小儿急性会厌炎诊疗思路

小儿急性会厌炎，这个名字听起来可能有些陌生，可一旦碰上，就是跟时间赛跑的急症。简单说，它是会厌——就是喉部那块像小叶子一样的软骨——以及周围组织突然发生严重感染和水肿。会厌平时负责在吞咽时盖住气管口，防止食物呛进肺里，可一旦它肿起来，就像在喉咙里塞了个软木塞，随时可能把气道堵死，让孩子几小时内就窒息。所以，做家长的、做医生的，心里都得绷紧这根弦。

幸运的是，这些年随着疫苗普及，这种病比以前少多了。过去最常见的元凶是b型流感嗜血杆菌，现在计划免疫做好了，这类细菌感染大幅下降。但还得留个心眼：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、其他类型的流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌，还有β溶血性链球菌，照样能惹事。也就是说，孩子打了Hib疫苗，不等于就完全免疫，只是风险降低了。

咱们先说说这病是怎么一步步“作妖”的。细菌从呼吸道进去，先引起鼻咽部发炎，看起来就像普通感冒。但感染并不老实，它会顺着黏膜往下溜，跑到声门以上的区域，在会厌、杓状会厌壁、喉室带这些地方搞出蜂窝织炎——就是那种弥漫性的、又红又肿的炎症。特别是流感嗜血杆菌引起的，还常常带着菌血症，细菌跑到血液里，全身都可能遭殃。肿起来的会厌就像一扇堵死的门，孩子每吸一口气都费劲，氧气进不去，二氧化碳排不出，几个小时就能闹出致命性窒息。而且炎症分泌物黏糊糊的，孩子又小，咳不出来，更堵得慌。

那孩子会有什么表现呢？大多数情况是突然发病，之前还活蹦乱跳的，一下就高烧、嗓子疼、声音哑、喘气急促。最典型的是很快出现吞咽困难——孩子连自己的口水都咽不下去，一个劲儿流口水，还不敢咽。呼吸窘迫会越来越重，呼吸又快又浅，吸气时喉头发出那种像哨子一样的哮鸣声。为了能多吸点空气，孩子会本能地把身体往前倾，脖子向后仰，像在伸着脖子喘气。你去看他，会发现他烦躁不安，脸上写满了难受，甚至有一种濒死的感觉。仔细看胸部和脖子，锁骨上、胸骨上、肋间隙、还有肋弓下面，吸气时都会深深凹陷下去，这是呼吸肌在用全力挣扎。双肺听诊呼吸音很弱，还能听到干啰音。咽部通常也发红发炎。

有时候，b型流感嗜血杆菌还会顺带引起肺炎，甚至肺气肿，两个病一起发。极少数情况下，感染会扩散到关节、脑膜、心包，或者皮下组织，形成脓肿或蜂窝织炎。所以一旦碰上，绝不能只盯着喉咙。

诊断上，只要医生怀疑是急性会厌炎，就别犹豫，立刻让孩子住院。因为病情变化太快，在门诊待着风险太大。直接检查会厌是确诊的金标准——用喉镜一看，会厌像生牛肉一样红、又硬又肿，就被确认了。但这里有个大坑：检查会厌本身可能刺激到水肿的组织，诱发突然的、致命的气道梗阻。所以，这项操作必须由训练有素的人员来做，而且旁边得备好一切抢救设备和人工气道建立的工具，说做就做。一旦确诊，马上建立人工气道——通常是鼻气管插管，然后从气道或者血液里取标本做细菌培养，指导后续用药。

最需要跟会厌炎区分的是急性病毒性格鲁布（也就是喉炎）和细菌性气管炎。格鲁布多由病毒引起，起病不那么急，声音嘶哑像狗叫，而且通常不流口水，孩子一般能平躺。会厌炎的孩子是坐卧不安，前倾体位，流口水，高烧，这些是鉴别关键。如果孩子没打过白喉疫苗，也得考虑白喉的可能，不过现在很少见了。

预防方面，最有效的是接种b型流感嗜血杆菌结合疫苗，2个月以上的婴儿就可以开始打，能大大降低会厌炎的发生率。治疗上，第一要务是保证气道通畅。因为完全性气道梗阻说来就来，没法预测，所以必须立即插管或气管切开。现在的做法倾向于鼻气管插管，等病情稳定24到48小时，一般插管总时间不超过60小时，就可以拔管。当然，每个医院都有一个事先定好的应急预案，儿科、耳鼻喉科、麻醉科医生一起商量，谁负责什么，清清楚楚。护理也很关键，即使插管了，分泌物照样可能堵住气道，需要精细的吸痰和观察。

抗生素治疗也不能耽搁。过去氨苄青霉素很管用，但现在耐药的b型流感嗜血杆菌很常见，所以一开始就得用能对付β-内酰胺酶的抗生素，比如第三代头孢菌素或者氯霉素（每天每公斤体重75到100毫克，静脉输注）。不过氯霉素也有耐药菌株，如果细菌培养出来对氯霉素耐药，就换第三代头孢菌素。如果后来发现细菌对氨苄青霉素敏感，那就改用氨苄青霉素（每天每公斤体重200毫克，分4次静脉输注）。还有一点，千万不能用镇静剂，那会抑制呼吸，加重缺氧。万不得已要用神经肌肉阻滞剂来保护插管，也得在有插管技术的医生在场时才能用。

说到这儿，得给家长提个醒：孩子突然高烧、嗓子疼、流口水、喘不上气，别想着在家观察，更别硬掰开嘴看喉咙，那可能刺激会厌，一下子堵死。赶紧送医院，路上让孩子保持他自己觉得舒服的姿势，通常是坐着前倾。到了医院，相信医生，该插管就插管，别犹豫。这个病只要处理及时，绝大多数孩子都能顺利恢复，但耽误一两个小时，就可能回天乏术。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。