老年高危冠心病介入治疗一例

81岁的张大爷（化名）最近又住了院，这次情况比以往都凶险。他4年前就因为冠心病做过心脏搭桥手术，当时医生从他腿上取了一根大隐静脉，搭到心脏的血管上，让血流能绕开堵塞的地方。本想着做完手术能消停几年，可没想到，这次突如其来的胸闷、憋气，把全家人都吓慌了。

张大爷的病根其实埋得很深。他今年81岁，高血压病史15年，2型糖尿病19年，因为糖尿病肾病，肾功能不全也已经有6年了。这些老毛病就像多米诺骨牌，一块压着一块。4年前那会儿，他因为劳累后心前区闷痛，去医院一查，冠状动脉造影显示“左主干和三支病变”——通俗讲，就是心脏最重要的几根大血管都堵得厉害，多根血管严重狭窄甚至完全闭塞。当时医生判断，单纯放支架风险太高，而且效果不好，所以给他做了冠脉搭桥手术，用左乳内动脉搭到前降支，再用大隐静脉从乳内动脉“接”到后降支，等于给心脏重新铺了条“血路”。术后恢复得还算不错，张大爷平时在家能走动走动，生活基本自理。

但这次不一样。16小时前，张大爷又开始反复胸闷，含了硝酸甘油，一点用都没有。送到医院时，他喘得厉害，嘴唇发紫，血氧饱和度往下掉，医生一查，判断是急性心肌梗死，还合并了急性肺水肿和Ⅰ型呼吸衰竭。这意味着心脏急性缺血，泵血功能急剧下降，肺部已经灌满了液体，整个人像溺水一样。急诊科马上给他上了无创呼吸机，同时紧急抽血化验。

化验结果出来，大家都吸了一口凉气。肌钙蛋白I（心肌损伤的标志物）高达10.06微克/升，正常值是0.04以下，说明心肌损伤非常严重。脑钠肽（心衰指标）飙到2万多皮克/毫升，正常值一般不超过100，这是重度心衰的信号。肾功能指标也不好，尿素氮25.34毫摩尔/升，肌酐298.8微摩尔/升，说明慢性肾功能不全在急性打击下进一步恶化了。血压150/70毫米汞柱，心率80次/分，双肺底能听到湿啰音，心界向左扩大，心尖部还能听到3/6级收缩期吹风样杂音——这可能是心脏瓣膜出了问题，也可能是心肌缺血导致乳头肌功能不全。总之，这个病人浑身上下几乎没有一处是“太平”的。

面对这样一位高龄、多病、已经做过搭桥手术、又突发急性心梗合并心衰肾衰的患者，医生们面临一个非常艰难的抉择：要不要做介入治疗？

介入治疗，也就是大家常说的“放支架”，对于急性心梗的病人来说，是首选方案。但张大爷的情况太特殊了。第一，他4年前做过搭桥，搭桥的血管（尤其是大隐静脉桥）本身就有发生再狭窄和堵塞的风险，而且时间长了，静脉桥的内皮容易增生、斑块破裂，导致急性血栓。第二，他左主干和三支血管本身就有严重病变，搭桥之后，原本狭窄的血管可能会变得更糟，甚至完全闭塞。第三，他的肾功能已经很差，介入手术需要注射造影剂，造影剂对肾脏有毒性，很可能导致急性肾衰竭，需要透析。第四，他心功能极差，术中可能发生心源性休克，甚至心脏骤停。第五，高龄、糖尿病、高血压，这些都是高危因素，手术风险比普通病人高出一大截。

但如果不做介入，张大爷很可能挺不过这次心梗。大量心肌已经坏死，剩下的心肌也处于缺血状态，心脏随时可能停跳。医生们紧急召集了心内科、心外科、肾内科、重症监护室、麻醉科进行多学科会诊。大家反复权衡：病人目前最致命的矛盾是急性心梗——冠脉不通，心脏就撑不住。而肾功能的恶化，在抗心衰治疗和适当降低造影剂剂量后，也许还能控制。最关键的是，家属的态度非常坚决：“只要有一线希望，我们愿意承担风险。”

决定做介入手术的那一刻，手术室里每个人都绷紧了弦。导管室里，医生们用最细的导管、最少的造影剂，小心翼翼地寻找那根闭塞的血管。造影发现，原来搭桥的静脉桥已经严重狭窄，接近闭塞，而原本的自身血管也有多处堵塞。医生们决定先处理那根“罪魁祸首”——给静脉桥内放支架，恢复血流。整个过程就像在钢丝上跳舞：既要快，又要稳，还要防着造影剂对肾脏的打击，以及术中血压波动导致的心律失常。

手术很顺利，支架一放，血流恢复，张大爷的胸闷和喘憋马上明显缓解。术后他被送进重症监护室，继续抗心衰、保护肾功能、抗感染、抗血小板治疗。但因为肾功能问题，术后他出现了一过性的急性肾损伤，肌酐一度升到400多，经过利尿、补液、调整药物，一周后逐渐回落。半个月后，张大爷好转出院，能自己走路，吃饭也香了。

这个病例之所以让人印象深刻，是因为它集中体现了老年高危冠心病介入治疗的种种挑战。没有哪个医生敢保证成功，也没有哪个病人能轻轻松松闯过这一关。但正是这种“如履薄冰”的精细操作和多学科协作，让很多看似不可能的患者，获得了一次生的机会。

有人可能会问：既然搭桥手术都做了，为什么还会堵？这其实是个很常见的误区。搭桥手术并不是一劳永逸的，尤其是静脉桥，它的远期通畅率远不如动脉桥。而且糖尿病、高血压这些基础病如果控制不好，自身的血管也会继续病变。所以，做完搭桥的患者，依然需要长期吃药、严格管理血压血糖、定期复查冠脉情况。一旦出现胸痛、胸闷、气短等新症状，要第一时间就医，千万不要硬扛。

最后想说，医学的进步给了我们更多选择，但面对高龄高危的复杂病人，每一次决策都像走钢丝。医生们靠的是丰富的经验、扎实的技术，还有对生命的敬畏。而作为患者和家属，能做的就是信任医生，积极配合。毕竟，在生死面前，没有一家人是孤军奋战的。

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