腹主动脉腔静脉瘘一般治疗

　　腹主动脉腔静脉瘘西医治疗

一、治疗

　　由于内科治疗对主动脉腔静脉瘘引起的心力衰竭等效果不佳，故应积极手术闭合腹主动脉腔静脉瘘才能挽救生命。

1.术前准备

按照腹主动脉瘤切除术做准备，最好行Swan-Ganz漂浮导管插管以监测肺楔入压以调整输液量;注意术前应避免输入过多晶体液，因为闭瘘后静脉压降低，血管外间隙的体液将返回循环中，如输液过多引起循环血容量增多可引起不良后果;术中出血量大，应用自体血回收装置可减少输入库存血引起的各种并发症，术前应用广谱抗生素预防感染。

　　2.手术步骤

通常采取经动脉瘤修补下腔静脉以闭锁瘘口，再切除腹主动脉瘤行人工血管移植术。采用腹部正中切口，进腹腔后小心游离瘤颈部，以免动脉瘘内附壁血栓脱落引起肺栓塞，于肾下瘤颈部近端阻断腹主动脉，应缓慢阻断，因为后负荷的增加和静脉回心血量的急剧减少可致室性心律失常甚至心搏骤停。有时因腹主动脉瘤较大，肾下阻断主动脉困难时，需要在膈下腹腔动脉近端阻断腹主动脉，然后显露和阻断双侧髂总动脉，避免游离下腔静脉，因其通常与瘤体粘连且被后腹壁扩张和静脉围绕，极易损伤出血。切开腹主动脉瘤用两把带纱布的海绵钳压迫下腔静脉瘘孔的近、远端或气囊导管插入下腔静脉以阻塞瘘口或直接用术者手指压迫瘘口以控制腔静脉的返流血，将瘤腔内血栓彻底清除后，用3-0或4-0号血管缝合线行连续或褥式缝合以闭锁瘘口，然后切除腹主动脉瘤行人工血管移植术，最后用瘤外壁包裹移植人工血管。

　　3.术后改变

主动脉腔静脉瘘闭锁后，周围动脉压力升高，约68%病人心动过速转为心动过缓(Nicoladoni征)，是压力变化引起迷走神经反射所致;下腔静脉压力下降，心输出量也下降，心力衰竭症状可得到缓解，心脏体积回缩;肾灌注压升高使肾小球滤过率升高，加上肾功能的恢复、细胞外液的转移等可产生利尿反应;如果下肢水肿仍未改善，应考虑下腔静脉阻塞的可能，必要时需再次手术解除。

　　4.术后处理

　　(1)继续应用抗生素预防感染;

　　(2)在ICU监护心、肺功能，防止心搏骤停及肺栓塞等并发症;

　　(3)监测BUN、Cr等并改善肾功能;

　　(4)注意下肢血运及水肿消退情况，防止急性下肢动脉栓塞和可能出现的下腔静脉阻塞。

　　二、预后

　　腹主动脉瘤合并ACF的预后除取决于瘘口的大小、与心脏距离、形成时间、有否血栓阻塞等因素外，尚与手术前是否做出诊断、有无腹膜后破裂乃至休克、心衰程度及其他动脉粥样硬化相关危险因素等有关。

　　有学者统计，合并腹膜后破裂者手术死亡率高达48%，否则仅为21%;破裂前未明确诊断者病死率为33%，诊断明确者为24%;就诊时已有休克者病死率为50%，无休克者为21.4%。由于技术进步，近20年手术死亡率已由30%下降为13%。术前明确诊断、对合并破裂乃至休克者尽快手术、采取正确的术式及围术期精细的血流动力学监护是成功治疗的关键。

　　术后主要死亡原因是：

①心搏骤停;

②肺栓塞;

③肺部感染。正确的术前诊断，手术期采取适当地措施可提高术后生存率。