寰枢关节脱位一般治疗

　寰枢关节脱位西医治疗

　寰枢关节脱位应尽早手术治疗。

　　寰枢椎脱位的手术区域位于高位脊髓水平，手术治疗有一定危险性，主要是可能导致脊髓损伤的发生，可能引起呼吸肌麻痹，也可造成中枢性呼吸功能障碍而危及病人生命。还有，很多此类患者存在先天畸形，往往椎动脉也合并畸形，术中椎动脉损伤也是手术的危险因素之一。随着医疗水平和技术的不断提高和改进，接受手术的多数病人均比较安全，并发症不断减少。手术效果良好。据北医三院骨科的一组1106例的大宗病例统计，84.7%的接受手术者均有不同程度的改善。需要强调的是，寰枢关节不稳或脱位，一旦发现应早期手术治疗。因为早期治疗相对手术风险小，手术简单;而严重的长时间的脱位，手术风险很大;有些晚期的病例，呼吸功能衰竭，就失去了治疗的机会。

　　寰枢关节在疾病的初期处于不稳定状态，随着时间的推移，寰椎相对于枢椎，移位程度逐渐增加，最终往往演变成固定性脱位。如果在疾病的早期寰枢关节处于不稳定期时，就积极地实施手术治疗，将可避免脱位的形成，也就不必实施更复杂的手术了。寰枢关节脱位，几乎所有病例都是寰椎前脱位，寰椎后脱位罕见，这是由于我们日常生活中低头动作远多于仰头的。随着病程的迁延，寰枢关节不稳定病例的寰椎会向枢椎的前下方滑移。在日常生活中，为保持平视，下颈椎生理前凸代偿性增大，这样就逐渐形成了鹅颈畸形。已经形成鹅颈畸形的病例，其中大多数的寰椎已从不稳定演变成了固定性脱位。将脱位的寰椎复位是鹅颈畸形手术治疗的中心环节，寰椎复位了，下颈椎的过度前凸自然被纠正，颈椎的顺列即得以完全恢复，是最合理的治疗方略。

　　对严重鹅颈畸形的病例，须实施前后路联合手术。经口咽入路松解椎前挛缩的肌肉、韧带组织，分离由于脱位而形成的“侧块关节”，然后一期行后路手术，将寰枢关节复位并固定，同时植骨于寰枢椎后弓间(对寰椎枕化的病例，植骨可能涉及枕骨鳞部)，以获得寰枢关节永久的稳定。

　　在寰枢关节脱位的病例中有些鹅颈畸形还不很严重，椎前挛缩组织还比较松软，有望通过颅骨牵引获得复位。牵引复位应在全麻下实施，这样，就可以在肌肉松弛状态下充分发挥颅骨牵引力的功效。只有麻醉下牵引寰椎不能复位的病例，才须做经口咽入路的松解术。牵引重量应不低于受术者体重的1/6。若这样的重量不能使寰椎充分复位，则增加牵引重量以期得到进一步复位的尝试是徒劳的。若以更大的牵引力量结合后路内固定器械做强力复位，即使获得了暂时复位，术后也容易出现枢椎椎弓根骨折或内固定失败。

　　经口咽入路的寰枢关节松解术

　　对寰枢关节脱位的手术治疗，以往被普遍接受的方法为，在病房先做一段时间(一般2周)颅骨牵引，若不能复位，则经口咽入路切除压迫脊髓的齿突或部分枢椎体(在齿突不连的病例)。由于要切除的骨质位置深在，这种切骨减压的手术方法操作很困难，也很危险。在脱位严重的病例，仅仅切除齿突或枢椎体后上部是不够的，不能彻底恢复延颈髓角。

　　用矫形术纠正上颈椎的对位，从而彻底解除延脊髓的压迫，是寰枢关节脱位治疗的新观念。这种新的治疗理念比传统的、对受压区域的切骨减压术更合理。

　　经口咽入路寰枢关节松解术是鹅颈畸形矫形术的第一步。松解术应在持续颅骨牵引下实施。随着挛缩组织依次被横断，在颅骨牵引的作用下，寰椎会逐渐复位，手术操作区始终处于比较浅的位置，手术操作并不困难，也较安全。

　　松解复位后实施后路的固定、植骨融合术。

　　后路复位固定、植骨融合术

　　回顾以往，早期的后路寰枢关节融合术都是对寰枢椎后弓做固定。作为一种经典术式，自1939年以来Gallie的寰椎后弓与枢椎棘突钢丝固定法被应用了近半个世纪。之后，虽然有了Brooks钢丝固定、Halifax椎板夹、Apofix椎板夹固定，但都没有使固定原理根本改变，用这些方法重建寰枢关节稳定性的效果均不理想。1987年Magerl将椎弓根钉技术首先应用到上颈椎，他从后路用两枚螺钉经枢椎椎弓峡(根)穿入寰椎侧块。这种固定方式在稳定性上超越了上述任何一种，一度成为寰枢关节稳定术的经典术式。Magerl术虽然固定效果很好，但适合应用的病例有限。有严重鹅颈畸形的病例，以Magerl的方法，很难以理想的角度把螺钉置入。有鹅颈畸形的病例由于病程很长，下颈椎背侧的软组织(棘间、棘上韧带及颈骶棘肌)已经挛缩，手术时下颈椎不可能形成后凸。在这种情况下，欲使螺钉经枢椎椎弓峡进入寰椎侧块是不可能的。如果不以一枚螺钉经寰枢侧块关节穿过，而是以两枚螺钉分别安置在寰、枢椎，然后再用固定板连接，完成寰枢关节的固定，这样的固定方法几乎不受下颈椎曲度的影响，几乎适用于所有病例。这种被称为寰枢椎侧块钉板(棒)固定的方法是印度的Goel在1994年首先报道的。

　　近几年，相同原理固定术的临床报告陆续出现。Goel的临床报道中使用的是普通螺钉和连接板，螺钉和连接板间没有锁定装置，是靠螺钉把板压在骨面上的方式达到固定的，稳定性并不可靠，而且不能利用内固定装置对寰枢关节进行复位。为了使固定板更贴近骨面，Goel在术中常规切断双侧颈2神经根，结扎伴随的静脉丛，还要在骨面上磨出骨槽，手术创伤较大 。Harms(2001年)使用椎弓根钉和连接棒构成寰枢关节间的钉棒固定，这样既可以用连接棒的预弯曲度调整寰枢关节的对位，又可以通过椎弓根钉尾端的锁定装置对寰枢关节牢固固定。国内党耕町等在2003年报道了后路寰枢关节钉板固定术，用椎弓根钉分别固定寰椎侧块和枢椎椎弓根，在用螺母将固定板与椎弓根锁定时，利用固定板的预弯屈度，使寰枢关节充分复位并稳定。这种钉板固定装置结构简单、固定板易于弯成合适的曲度、锁定装置可靠，是一种比较理想的固定器械。

　　当代的后路手术包括下述几个术式：

　　1、经关节突螺钉寰枢关节固定、植骨融合术(Magerl术)。

　　2、后路寰枢侧块钉板固定、植骨融合术。

　　3、使用枢椎椎弓根钉的枕颈固定、植骨融合术。

　　4、使用枢椎椎板螺钉技术的寰枢或枕颈固定、植骨融合术。

　　经口咽寰枢复位、钢板固定术

　　经口咽的寰枢关节松解、复位术后，也有骨科医师尝试使用同一入路内的钢板固定术。