无痛性心肌梗死一般治疗

　　一、治疗

　　治疗原则、程序和方法与一般心肌梗死大致相似，详见有关章节。但老年患者机体各系统均有较大改变，治疗上有很多的特殊性，临床应注意以下问题：

　 　1.吸氧

老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧显得更为重要。但常规高流量吸氧，可使原有肺心病患者PO2升高、呼吸抑制，CO2进一步潴留。通常采用鼻导管法持续低流量吸氧(1～2L/min)，必须确保吸氧鼻导管的通畅;对于呼吸频率快，而张口呼吸者，鼻导管法给氧不能保证氧气的有效吸入，此时可选用面罩法，氧浓度以40%为宜。合并脑血管意外者，常有呼吸功能障碍，单纯自鼻导管或面罩吸氧常难以纠正严重的低氧血症，此时应考虑进行气管内插管，用呼吸机辅助通气。

　　2.镇静止痛药的应用

对有呼吸功能障碍，意识不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并脑血管意外患者，吗啡、哌替啶(度冷丁)及强镇静剂(如巴比妥类药物，氯丙嗪)等应禁用。因为这些药物可引起呼吸抑制，加重低氧血症，使心肌、脑缺氧进一步加剧，甚至小剂量亦有诱发呼吸功能衰竭的可能。如病人极度恐惧、谵语、狂躁不安或出现精神症状，可在严密观察监护下，给小剂量地西泮(安定)2.5～5mg肌内注射。常选水合氯醛10～15ml加生理盐水20ml保留灌肠。一旦出现呼吸抑制，应立即给予呼吸兴奋剂并进行辅助呼吸。

　　3.老年心肌梗死的治疗

老年心肌梗死患者的特点是冠状动脉病变的分支多，梗死范围大，心力衰竭、心源性休克等并发症较多，且常有肺、脑、肾等多系统病变，病死率较高。因此在选择溶栓治疗、介入治疗、抗凝治疗及应用正性肌力药物时均应慎重考虑。根据每个病人的具体情况慎重选用，以免出现不良反应。

　　由于无痛性心肌梗死中糖尿病患者较多，糖尿病病人发生急性心肌梗死，可使原已被控制的糖尿病加重，或使隐性糖尿病显现出来，因此必须严密观察，预防酮症酸中毒。此时应用胰岛素非常必要，早期若难以区别非糖尿病病人由于交感神经兴奋所致血糖升高和隐性糖尿病在心肌梗死后变成显性，最好加大极化液内的胰岛素用量并将10%葡萄糖液改为5%葡萄糖液。静脉内应用胰岛素的最大优点是可在短时间内根据血糖和尿糖调节单位时间内所用胰岛素剂量。开始胰岛素剂量的选择主要根据极化液中的含糖量和尿糖量，尔后根据血糖进行调整，以血糖控制在8.0～10.0mmol/L为宜，避免发生低血糖。因低血糖可导致肾上腺素水平代偿性增高，加重心肌缺氧，使心肌梗死病情恶化或诱发心律失常。在心肌梗死急性期过后，且病人无确切静脉途径给药的指征，可将胰岛素改为分次皮下注射，三餐前应查尿糖，并做好记录，以利观察尿糖水平与所用胰岛素剂量的关系，根据血、尿糖水平调节胰岛素用量。病程超过4～6周以后可改为精蛋白锌胰岛素皮下注射。两类口服降糖药均不宜应用，磺脲类药物有正性肌力作用，并能增强浦氏纤维的自律性，导致心肌耗氧量增加，心肌梗死范围扩大，诱发心律失常;双胍类药物在机体缺氧时，可引起乳酸中毒。

　　二、预后

　　因无痛性心肌梗死多见于年龄较大、既往有高血压、糖尿病和慢性心肌缺血史的病人，且发病时多无典型胸痛，仅表现为呼吸困难、胃肠道反应、意识障碍等。故其出现心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症及病死率明显高于19～59岁组。因此认为年龄是决定急性心肌梗死患者预后的重要指标之一。