亚急性感染性心内膜炎一般治疗

　　亚急性感染性心内膜炎西医治疗

一、西医治疗

　　1.药物治疗

　　使用抗生素抗感染治疗是本病首要的治疗措施。及早明确病原体，根据药敏结果早期联合使用足量、有效、杀菌的抗生素治疗是提高治疗效果的关键。抗生素的应用：选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。 (1)一般用药原则：

　　①早期用药：除部分病情较轻的亚急性患者病情允许延迟2～4天等待血培养结果选择用药外，其余的急性和亚急性患者特别是在合并心力衰竭等并发症的情况下，应在患者入院当天连续做3～5次(每次间隔1h)血培养后，根据临床经验选药，立即开始治疗。

　　②足量用药：由于赘生物内病原微生物的浓度很高，其代谢和增殖相对低下，对机体的防御系统有很强抵抗力，而病原微生物隐藏于赘生物的纤维蛋白和血栓中，且赘生物中无血管分布，抗生素很难渗透进去。因此，应使用大剂量的抗菌药物，使其血清浓度达到体外试验最低抑菌浓度(MIC)的8倍以上，才能保证有足量药物渗入赘生物内，以彻底杀灭深藏于赘生物内的病原微生物。

　　③联合用药：选择2～3种杀菌的抗生素联合应用，不但有协同作用，还可减少耐药性，提高疗效。

　　④静脉用药：静脉注射给药可以达到较高的血药浓度，明显优于肌内注射和口服给药。分次静脉注射和快速静脉滴注因其血浆内药物高峰浓度较高且较恒定，可彻底杀灭赘生物中的病原微生物，对患者的生活与活动影响较小，故可优先选用。氨基糖苷类抗生素目前多选用庆大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)等静脉滴注用药。抗菌药物给药次数主要取决于病原微生物和抗生素的种类，原则上是应使病原微生物在两次给药之间不能进行增殖。青霉素类、头孢菌素类和万古霉素对革兰阳性球菌有2h的抗生素后效应，即在使用以后，即使抗菌活性消失，病原微生物在2h内仍不能增殖。但以上药物对革兰阴性杆菌则没有抗生素后效应，因此，需每4小时给药1次。

　　⑤选用杀菌剂：根据病原体对药物的敏感程度选用杀菌活性较强的杀菌剂如青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、多肽类(如万古霉素)等进行治疗，对提高疗效有重要意义。而抑菌性药物如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等，一般仅用于Q热立克次体、鹦鹉热衣原体、布氏杆菌等病原微生物引起感染性心内膜炎的治疗。

　　⑥长疗程用药：本病治疗疗程要长，一般应在体温降至正常后继续使用4～6周，有迁徙性脓肿、严重栓塞、真菌性心内膜炎和复发等情况时，疗程应适当延长。

　　⑦经验性用药：致病菌不明确者，β-内酰胺环类抗生素(青霉素、头孢霉素)和氨基甙类抗菌素(链霉素、卡那霉素、庆大霉素)联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用。由于一些病原微生物生长缓慢，或患者在血培养检查之前已使用过抗生素，因此，在患者入院后数天内常常未能明确病原微生物的种类，此时可根据临床经验选择用药。一般来说，急性病例应选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌有效的抗生素，如青霉素类或万古霉素等;对非静脉药瘾的亚急性感染性心内膜炎病例，应选用对耐药肠球菌有效的抗生素如大剂量青霉素G或氨苄西林加庆大霉素等治疗，然后再根据血培养和药物敏感试验结果调整治疗方案。

　　2.手术治疗

　　一般情况下，本病应先进行内科治疗，待病情稳定或治愈半年后，视病情程度再考虑手术治疗。下述情况需考虑手术治疗：

①瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。

②工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。

③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。

④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。据统计，自体瓣膜感染性心内膜炎单纯内科治疗的病死率高达50.0%～90.0%，死亡原因为急性心力衰竭、栓塞、肾功能衰竭、细菌性动脉瘤破裂和严重感染等。临床资料表明，早期联合外科治疗可大大降低感染性心内膜炎的病死率。因此，在积极抗感染治疗的同时，对于有手术指征者，应选择适当时机尽快行手术治疗以挽救患者生命，降低病死率和致残率。

　　3.治愈标准及复发：

治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。本病复发率约5-10%，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：

①治疗前病程长，

②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，

③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。

　　二、预后

　　本病的病程长短不一，从数天至数周不等，这主要取决于基础心脏病病变的程度、致病微生物的毒力、是否并发瓣膜穿孔和充血性心力衰竭、能否早期诊断和治疗。亚急性者常由毒力较弱的致病菌如草绿色链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌等引起，多侵犯原有心脏瓣膜病变或先天性心血管畸形的患者，病情变化较缓慢，病程常超过6周。据国外资料统计，草绿色链球菌、牛链球菌感染性心内膜炎的治愈率≥90.0%，肠球菌为75.0%～90.0%，金葡菌为25.0%～75.0%。草绿色链球菌、牛链球菌感染性心内膜炎的病死率分别4.0%～9.0%，肠球菌为15.0%～20.0%，金葡菌为25.0%～47.0%，而铜绿假单胞菌、肠杆菌属和真菌等引起感染性心内膜炎的病死率超过50.0%。自体瓣膜感染性心内膜炎患者外科手术治疗的5年生存率为70.0%～80.0%。