子宫内膜增生一般治疗

　　一、治疗原则

　　明确诊断子宫内膜不典型增生的类别，查清不典型增生的原因，针对性是否有多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤或其他内分泌功能紊乱等，再结合年龄、内膜增生的类型、对生育的要求等采取不同的治疗方案。可采用药物治疗或手术治疗。

　　(1)不同的年龄不同的考虑

　　①年轻切盼生育者，要防止过分诊断，过分处理。却勿诊断未能肯定即切除其子宫。在临床实践中，这种错误却不乏其例。所以，对于年轻未育妇女内膜活检的诊断，如发现有可疑，应有多位专家会诊和论证，明确内膜增生或内膜腺癌的鉴别诊断。

　　②围绝经或已绝经妇女可能存在着子宫内膜不典型增生有合并癌，可考虑子宫切除。应注意不要过分保守，为明确诊断时却勿切割内膜而造成不良后果。应注意有无癌肌层浸润的情况而选择恰当的手术范围。

　　(2)针对不同的内膜增生，有不同的处理原则

　　①子宫内膜单纯增生及复杂增生：

　　A.年轻患者：多为不排卵性功血，应测基础体温，确为单相不排卵者，可采用促排卵治疗。

　　B.生殖期：一般刮宫一次即可控制出血，如刮宫后仍有出血，应行宫腔镜检及B超以除外黏膜下肌瘤或其他器质性病变。生殖期也可能有不育并临床表现为不排卵的多囊卵巢综合征者，则按多囊卵巢综合征治疗。

　　C.绝经过渡期：常属不排卵功血，若刮宫止血后月经稀发且血量多或流血时间长，则每两个月周期性孕酮治疗，共3个周期后随诊观察。

　　D.绝经后期：应询问是否用单纯雌激素替代疗法。刮宫后可暂停替代疗法或加用孕激素。

　　②内膜不典型增生：

　　A.绝经过渡期或绝经后期：子宫切除。既然年龄是内膜增生恶变的主要高危因素，对于这一组年龄患者以切除子宫为宜。

　　B.年轻或生殖期盼生育者：药物治疗。不典型增生是潜在恶性的癌前病变，如果不治疗，20%将发展癌。但癌发生在年轻患者较为少见，而且，对年轻及生殖期患者，药物治疗效果好。故可选择药物治疗，以保留生育机能。

　　二、药物治疗

　　(1)促排卵药物：促排卵药物有舒经酚及绒促性素。一般多用于子宫内膜轻度不典型增生患者。氯米酚用量50～100mg，1次/d，周期第5～9天服用，必要时用药期也可延长2～3天。

　　(2)孕激素类药物：孕激素类药物可以抑制雌激素引起的子宫内膜增生。其作用机制：

　　①通过下丘脑及垂体而抑制排卵及垂体促性腺激素的分泌，使血清E2水平下降相当于早滤泡期。

　　②减少子宫内膜的雌激素核受体水平。

　　③抑制子宫内膜DNA合成。

　　④增加雌二醇脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶活性，从而增加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化。

　　常用的孕激素有黄体酮、己酸羟孕酮、甲羟孕酮(安宫黄体酮)和醋甲孕酮。用药方法及用药剂量根据内膜不典型增生的程度不同而有区别，轻度不典型增生可以黄体酮30mg肌注，周期第18天或20天开始，共用药5～7天，使内膜转化为分泌期。以后彻退出血行经时，使增生的内膜脱落。中度或重度不典型增生者，不取周期性用药方法，而连续性应用。各作者所报道的激素用量不一致，甲羟孕酮(安宫黄体酮)剂量小者仅有10～30mg/d，剂量大者为200~800mg/d。醋甲孕酮40～160mg/d、己酸羟孕酮125mg/隔天1次。必须坚持持续用药，断断续续的间隔用药将极大的影响效果。

　　(3)达那唑是一种乙炔基睾丸酮(ethinyl-testosterone)的衍生物，是治疗内膜异位症的常用药物。对子宫内膜有较强的抗增殖作用。以200mg/d的剂量治疗3个月，对子宫内膜增生有明显效果。

　　(4)棉酚是我国用来治疗子宫内膜增生性功能性子宫出血及子宫内膜异位症的有效药物。

　　作用机制：抑制卵巢，抑制子宫内膜的增生。治疗后，内膜病理形态呈高度萎缩，超微结构有明显退性变。

　　(5)GnRH促效剂可提高血液促性腺激素水平，使垂体中促性腺激素库存衰竭从而抑制垂体，使雌二醇水平降至绝经后水平。

　　以上诸药，均以三个月为一疗程。每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜作组织学检查，根据对药物的反应，或停止治疗，或对药物的剂量酌量增减。治疗期限不一致。3个月、6个月、9个月、12个月不等，平均9个月。其区别与发病的潜在病因的轻重有关。可根据定期内膜活检的结果指导药物的剂量及用药的期限。