一、病因

　　恐怖症的原因目前尚不十分清晰，目前研究与遗传、生化和特殊的条件反射相关。

　　广场恐怖症是恐怖症中最常见的一种，其病因可能为：广场恐怖症常以自发性惊恐发作开始，然后产生预期焦虑和回避行为;提示条件化的形成。一些临床研究表明，广场恐怖症患者常同时有惊恐发作。有人认为最初一次惊恐发作(可能因为时间久了被遗忘)是广场恐怖症起病的必备条件。因而认为广场恐怖症是惊恐发作发展的后果，应归入惊恐障碍这一类别。也有人认为尽管一次偶然的惊恐发作可引起广场恐怖症，但广场恐怖症是不同于惊恐障碍的一类独立疾病。这两种不同的观点反映在DSM-Ⅳ把同时有广场恐怖症状和惊恐发作的病例纳入惊恐障碍，而ICD-10则把同一类病例归入恐怖障碍。不论属于以上哪种观点，都认为广场恐怖症状的扩展和持续都可以用症状的反复出现使焦虑情绪条件化，而回避行为则阻碍了条件化的消退;加上害怕昏倒或当众出丑可加重焦虑而形成恶性循环。Crowe(1983)的家系调查发现广场恐怖症患者的近亲中，广场恐怖症的危险率(11.6%)较对照组的近亲(4.2%)为高;并发现广场恐怖症患者的亲属中惊恐障碍的患病率增高，且女性亲属的患病率较男性亲属高2倍。在挪威Torgersen(1983)双生子调查发现，13对单卵双生子中有4对(3l%)同患惊恐障碍和(或)广场恐怖症。而16对双卵双生子的同病率为0。这类研究结果提示广场恐怖症可能与遗传有关，且与惊恐障碍存在一定联系。但Lelliott等(1989)的一项临床研究发现广场恐怖伴惊恐发作的病例，有23%的患者其广场恐怖出现于惊恐发作以前。Eaton和Keyl(1990)，在ECA调查报告中指出，约2/3的广场恐怖症没有惊恐发作病史。

　　社交恐惧的发病原因不详。社交恐怖症是以害怕与人交往或当众说话，担心在别人面前出丑或处于难堪的境况，因而尽力回避为特征的一种恐怖障碍。Tancer等(1993)报告约50%社交恐怖症患者出现恐怖症状时血浆肾上腺素水平急剧升高;但在一般情况下，给这类患者快速静脉滴注肾上腺素并不引起社交恐怖症状，表明认知过程对本病症状的发生起了一定作用。可乐定激发试验引起的生长激素反应迟钝，提示本病患者有去甲肾上腺素功能失调。Liebow-itg等(1984)观察到社交恐怖症患者有内源性胺类系统功能调节不良，认为可能与其情绪反应有关。这类患者对受到批评或拒绝很敏感，采用单胺氧化酶抑制剂治疗可减低患者对害怕批评的敏感性，并抑制其内源性生物胺的代谢。

　　物体恐怖症：又称单纯恐怖症或称单一恐怖症、特殊恐怖症(special phobia)，其病因为：Watson(1920)观察到一个小男孩在实验条件下，由于令人害怕的声音与大鼠和白兔同时出现，形成了害怕大鼠和白兔的条件反射;认为恐怖症是由于某些无害的事物或情境与令人害怕的刺激多次重叠出现，形成条件反射，因而获得了引起焦虑的性质，成为患者恐怖的对象。这种焦虑是一种不愉快的情感体验，促使患者采取某种行为去回避它。如果回避行为使患者的焦虑得到减轻或消除，便会成为一种强化因素，通过操作性条件反射，使这种行为本身固定下来，持续下去。

　　二、发病机制

　 　1.遗传因素

家系及双生子调查提示场所恐怖症可能与遗传有关。有调查显示，60例场所恐怖症先证者的同胞和双亲12.5%同患场所恐怖症，13对单卵双生子中4对同病，而16对双卵双生子中无同病者。

　　2.条件反射理论

恐怖症是因某些无害事物或情景与令人害怕的刺激多次同时出现，形成条件反射，成为患者的恐惧对象，并引起焦虑，从而可促使患者采取某种行为加以回避。如果回避行为使患者的焦虑减轻，成为一种强化因素，通过操作性条件反射，使这种行为固定下来。例如，场所恐怖症症状的反复出现，使焦虑情绪条件化，回避行为则阻碍了条件化的消退;加上害怕、昏倒和当众出丑会更加重焦虑，恐怖症状形成并固定化。

　　3.生化改变

社交恐怖症患者可有5-HT系统(可能与其情绪反应有关)及NE功能失调。社交恐怖症患者恐惧时可以出现血浆肾上腺素浓度急剧升高，可能与患者的认知过程有关，焦虑症的惊恐发作则无这种现象。而静滴乳酸盐可引起焦虑症患者的惊恐发作，但不引起恐怖症患者发生惊恐，提示两种障碍的生化机制不同。

恐惧症一般治疗

　　一、治疗

　　通常采用药物控制与心理行为综合治疗。

　 　1.一般性心理治疗

心理教育、心理支持、保证等，对症状较轻者可有较好疗效。治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入害怕的场所。

　　2.认知行为疗法

行为疗法主要用于消除其回避行为，多以暴露疗法为主。酌情选用系统脱敏疗法或冲击疗法，同时配合反应防止技术。如系统脱敏疗法或暴露疗法，包括默想暴露和现场暴露两种方式。严重病例宜先从默想暴露开始，可以针对患者对处境产生的焦虑反应、预期焦虑及回避行为3个方面引导患者想象害怕的场所或情境，同时给予放松训练，直至达到紧张焦虑消除。然后鼓励患者进入现场暴露，反复训练，直到取得满意效果。

　　3.药物治疗

选用某些抗焦虑药和抗抑郁剂。

　　(1)抗焦虑药物：

如苯二氮卓类的阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮(氯硝安定)等，以及丁螺环酮，选择性5-HT回吸收抑制剂盐酸氟西汀，5-HT和NE再摄取抑制剂文法拉辛(万拉法新)，5-HT增强剂塞萘普汀等。常用苯二氮卓类药物，可选用口服阿普唑仑1.2～2.4mg/d。或选用口服丁螺环酮15～45mg/d。

　　(2)抗抑郁药：

可选用口服丙米嗪150～250mg/d，口服苯乙肼45～90mg/d。

　　(3)对艺术家

教师的表演焦虑，于上台前或在进入公共场所、当众讲话前

　　0.5～2h口服β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)20mg，有良好的镇静作用，可使心悸、震颤、因害怕而发抖等症状反应减轻。

　　4.广场恐怖症治疗

广场恐怖症的治疗原则是首先排除抑郁障碍，因为抑郁障碍患者中常见广场恐怖症状的存在。其次是行为、认知治疗与药物治疗的使用。

　　一般心理治疗，认知行为疗法和药物治疗3方面。

　　(1)一般心理治疗：

如心理教育(psycho education)，保证和支持疗法，治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入害怕的场所;减少回避行为则需要采取有针对性的认知行为疗法。

　　(2)认知行为疗法：

　　①暴露疗法：

无惊恐发作的广场恐怖症以暴露疗法为主。回避是广场恐惧持续存在的首要因素，应竭力鼓励患者回到回避的场合。临床常用的是“暴露疗法”。具体操作是，先向患者说明疾病的性质，包括患者对处境产生的焦虑反应，预期焦虑及回避行为3个相对独立成分，以及针对这3个成分采取的治疗措施，引导患者想象害怕的场所或情境，然后鼓励让患者进入暴露于引起轻微焦虑的现场，然后逐级上升至引起严重焦虑的场合。首次进入上述场合时患者会感到焦虑，反复训练，直到控制了焦虑，焦虑即可逐渐消退，取得满意效果。值得注意的是，在焦虑尚未消退前不应离开，否则效果适得其反。暴露疗法可以集体进行，也可组成互助小组，一道活动。单纯认知疗法有助于减轻焦虑和惊恐发作，但对广场恐怖症无效，而暴露疗法可减轻广场恐怖症状，但非惊恐发作。

　　②焦虑控制：

焦虑控制的方法可使患者在所害怕的场合停留足够的时间，该方法包括放松(主要为呼吸控制-缓慢呼吸的练习)和其他应对技巧。如仍不足以控制焦虑，可在暴露前用一些苯二氮卓类药物。但在暴露疗法中服用药物的患者在停止用药后会有部分复发，并且，治疗的目的是鼓励患者的自助能力，而非依赖抗焦虑药物。伴有多次惊恐发作的广场恐惧患者对暴露疗法效果不佳。在暴露治疗中，惊恐发作可用药物控制。

　　(3)药物治疗：

有惊恐发作的患者宜先采用抗惊恐的药物治疗。苯二氮卓类(如阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮)，选择性5-羟色胺回收抑制剂(如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀)、单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、吗氯贝胺)可选择使用。Mavissakalian和Perel(1995)报告，丙米嗪血浆浓度达110～140ng/mL时对恐怖性回避行为有效。TCA类药物和SSRI(如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明)、SNRI(文拉法辛及其缓释剂)，以及NaSSA(米氮平)等新型抗抑郁药同样可控制恐怖症状，其效果同阿米替林相当。

　　5.社交恐怖症

治疗的关键在于让患者学会控制焦虑并接受这一点，即如果他们因焦虑而有不妥当的表现，他们的朋友和同事也不会为难他们，只是会认为患者有些困扰。尽管目前有关社交恐怖症治疗的文献报道不很多，但“暴露”仍作为治疗此类障碍的主要方法。有3种技术：暴露、认知重建和社交技能训练可用于治疗社交恐怖症。社交技巧训练，为一种综合暴露措施，其中包括示范、行为演练、强化，以及练习言语和非言语性沟通等技术，可以用于沟通和情绪表露严重缺乏的患者。已有对照研究表明，对于害怕约会、怕见陌生人或参加集体聚会的患者，采用练习和实践如何约会等技术非常有效。当让患者暴露在一些会诱发焦虑的社交场合时，需要练习一些人际交往和沟通的技术，因为将暴露和社交技巧训练截然分开往往是不大可能的。

　　(1)暴露疗法：

包括默想暴露和现场暴露两种方式。严重病例宜先从默想暴露开始。由治疗者用语言诱导患者，想象他进入恐惧的社交或表演场所。让患者的焦虑情绪逐渐减轻以后，再转为现场暴露;即鼓励患者重新进入他恐惧的场所，让他逐渐适应。

　　(2)认知重建：

主要针对自我概念很差，害怕别人负面评价的患者，与暴露疗法合并使用效果较好。

　　(3)社交技能训练：

采用模仿、扮演、角色表演和指定练习等方式，帮助患者学会适当的社交行为，减轻在社交场合的焦虑。

　　以上3种技术并非每例患者全都适用。慢性病例可先用现场暴露，然后选择适当时机进行认知重建。

　　(4)药物治疗：

多种药物对社交恐怖症有效。

　　①单胺氧化酶抑制剂：

单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、吗氯贝胺)可有长期疗效，但也有部分停药后复发，尤其是服用时需注意饮食及药物的相互作用。Liebowitg(1992)报告苯乙肼对2/3的社交恐怖症患者有效。剂量为45～90mg/d。对社交恐怖与广场恐怖混合状态，社交恐怖合并非典型抑郁症，以及惊恐发作均有效。可逆性单胺氧化酶A抑制剂吗氯贝胺用于治疗社交恐怖症也有良好效果，且不像前者，无需限制饮食，也无高血压危象发生的合并症。

　　②选择性5-羟色胺回收抑制剂：

近年来有对照研究提示，SSRI(特别是帕罗西汀)对社交恐惧有效。氟伏沙明(150mg/d)、舍曲林(50～200mg/d)、氟西汀(20～60mg/d)、帕罗西汀(20～60mg/d)均对社交恐怖症有效。合并抑郁症、惊恐障碍、强迫症的病例也可选用。

　　③苯二氮卓类：

已在临床广泛使用。有人报告氯硝西泮0.5～3mg/d，对78%社交恐怖症患者有效。阿普唑仑、劳拉西泮(罗拉)也有一定效果。

　　④丁螺环酮：

对社交恐怖症合并广泛性焦虑者，可以选用。

　　⑤β受体阻滞剂：

对减轻表演艺术家、演说家、教师的表演焦虑(performance anxiety)很有效。在上台表演或讲演前0.5～2h口服普萘洛尔20mg，可减轻心悸、震颤，因害怕而发抖等反应。对广泛社交恐怖症通常无效。有关药物治疗方面，抗焦虑药(苯二氮卓类)可短期缓解症状，如在参加重要社交场合时应用可减轻焦虑，但因有药物依赖不能长期使用。

　　6.物体恐怖症治疗

最好选用认知行为疗法。以暴露疗法为主，可选择现场暴露或默想暴露，方法包括：系统脱敏、想象冲击、持久暴露、参与模仿和强化练习等技术。可以个别治疗，也可集体治疗。各种恐怖症患者，都应从心理上给予支持和鼓励，增强其治病的信心。有的患者采用精神动力疗法可能有一定帮助。药物用于单纯恐怖症，效果不佳，但有惊恐发作者，则应同时给予抗惊恐药物治疗。物体恐怖症处理的策略将因人而异，通常特定恐怖症的处理常包括以下内容：

　　(1)对病情不断进行评估，比如询问患者是否一直回避所害怕的情境，暴露于恐惧情境时，让患者自己评定焦虑程度(焦虑总分为10分，0是没有焦虑，10是最严重的焦虑)。

　　(2)根据患者需要进行焦虑的健康宣教。

　　(3)提供控制焦虑症状的训练方法，并鼓励患者经常练习这些技能，如控制呼吸-缓慢呼吸的练习，以及放松训练。

　　(4)逐级暴露，例如患者害怕蛇，可根据其害怕的情况逐步安排下列每一等级：①看蛇的照片;②触摸蛇的照片;③在动物园看蛇;④触摸假蛇;⑤通过一块玻璃触摸蛇(即一只手在玻璃的一边，蛇在玻璃的另一边);⑥想象触摸蛇将有怎样的感觉(有鳞的皮肤，冷的，坚硬的等);⑦触摸无伤害性的蛇。

　　二、预后

　　各类型恐怖症都有向慢性发展的趋势。广场恐惧女性患者为多，多在20～40岁起病。若不做有效治疗，一般会转为慢性。部分患者可短时间好转，或完全缓解。

　　社交恐怖症常起病于少年或成年早期，较广场恐怖起病年龄为早。通常为隐渐起病，无明显诱因。也有在一次羞辱的社交经历之后急性起病者。据Schneider等(1992)报告在一次大规模流行病学调查中，70%的社交恐怖症患者为女性。在中国临床上见到的病例，也以女性为多。一般病程缓慢，约半数患者有一定程度社会功能障碍。起病较迟，教育程度较高，无其他精神障碍者预后较好。社交恐怖症呈慢性波动病程，如果不治疗，会导致明显的社会或职业功能损害。在面临恐惧情境时，患者如果感觉自己的表现不妥当，这种感觉会进一步加重病情。

　　物体恐怖症中儿童期动物恐怖症，大多可不经治疗而缓解。病程越长，治疗效果越差。动物恐怖常起病于童年，平均年龄为4.4岁;场所恐怖起病较晚，平均年龄为22.7岁(Marks，1969)。儿童期动物恐怖症大多可以不经治疗而缓解。其他恐怖症都有向慢性发展的趋势。一般病程越长，治疗效果越差。

恐惧症辨证论治

　　三、中医疗法

　　辨证轮治

　　恐怖症以虚症居多，乃精血不足之症，非阳气有余之候。主要病变部位在肝、肾、心、胆。治疗以滋阴养血，宁心安神为主，临床上一般分为三型进行分型论治。

　　1、肾精不足

　　主证：腰膝酸软，精神不振，心慌善恐，遗精盗汗，失眠虚烦，面部烘热，舌红少苔，脉细弱。

　　辨证分析：本证多因久病失情，或房劳过耗，精气内亏所致。肾在志为恐，肾虚则恐怖不安;腰为肾府，肾精亏损则腰膝酸软。肾之阳精不足，虚火内扰，故见遗精盗汗，失眠虚烦，心慌潮热，舌红少苔，脉细弱等脉症。以善恐廉见腰膝酸软，虚烦盗汗，潮热遗精为辨证要点

　　2、肝胆不足

　　主证：两胁不舒，遇事数谋寡断，虚怯善恐，面色无华，气短乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱。

　　辨证分析：本证因素体虚弱，精不化气，肝不藏魂所致。肝藏血舍魂，肝胆不足，柑不藏魂，但失决断，故遇事善恐，多思，胆怯寡断;肝气虚而不舒则两胁不适;气短乏力，舌质淡苔薄，脉弱均为气虚之象。以善恐廉见两胁不舒，平素胆小怕事，遇事多忧虑寡断为辨证要点。

　　3、气血亏虚

　　主证：身倦乏力，自汗气短，面色无华，失眠多梦，心慌心悸，触事易恐，舌淡苔薄，脉细弱。

　　辨证分析：本证多由思虑劳倦过度，耗伤气血所致。心主神明。神失气血荣养，失期所主故易怒心气虚则身倦乏力，自汗气短;心血亏则面色无华，失眠多梦，心慌心悸;舌淡苔薄脉虚弱，均为气血不足之象。以易恐廉见气短自汗，心悸失眠，脉细弱为辨证要点。

恐惧症预防

　　目前，许多精神疾病的病因未臻详明。多年来，专业工作者根据在生活和工作实践中，对许多精神疾病不断地细致观察，形成了一些朴素的观念。认识到许多精神疾病是人类个体与社会或自然环境互相作用产生的反常结果。在相当不少的情况下，虽然外在条件相似，但疾病发生则可截然不同，提示个体特性在疾病发生中具有重要地位。因此，人们在防止发生这一类疾病，倡导提高人的精神健康水平，使之能够抵御外界有害因素的侵袭。这就是：①培育机体整体，包括脑功能的发育，并扶植其经常处于健康状态，使人的体魄健壮，精神饱满;②培养个性健康发展并加强锻炼，使之与社会环境相适应、相统一。

恐惧症一般护理

　恐惧症护理

　　暴露治疗实施时应向患者说明治疗原理，要求患者充分合作，在暴露时不得有丝毫回避意向。一般宜从容易成功的项目开始练习。医生对患者的进步要及时肯定、赞扬。间期中布置家庭作业，鼓励患者坚持练习，并鼓励患者的亲属作为"协同治疗者"帮助患者做暴露练习。

恐惧症饮食原则

　恐惧症饮食

　　 1、酸枣仁30克，红枣10枚，冰糖30克，水煎浓汁，每天1剂，每晚临睡前服用，连续数天，有显著疗效。

　　2、银耳10克，用水泡，莲子30克，红枣10枚，粳米200克，同煮至熟烂，分次食用。

　　3、龙眼肉15克，红枣10枚，水煎汤，每晚睡前服用。

　　4、核桃仁30克，红枣10枚，炖服，每天2次。

　　注意事项：

　　1、如便秘可食用高纤维饮食，腹泻宜改用少渣饮食，避免刺激性饮食。 　　 2、多食新鲜蔬菜和水果，并大量饮水，这对控制本病很重要。

　　3、忌饮酒及吸烟，