小儿充血性心力衰竭的鉴别诊断

带过孩子的家长都有体会，孩子生病，最揪心的就是呼吸一不对劲。尤其是小宝宝，哭闹两声喘得厉害，或者吃奶吃到一半就停下来大口喘气、出汗，皮肤颜色也发白发灰。这种时候，很多家长会本能地往肺炎上想，但我要提醒大家，还有一种情况容易被忽略，那就是小儿充血性心力衰竭。心衰和肺炎在症状上有些相似，但背后的病因和处理方式完全不同，今天咱们就专门聊聊，怎么把心衰和它那帮“伪装者”区分开来。

说句实话，小儿心衰的鉴别诊断，靠家长自己在家判断是做不到的，这必须由医生来完成。但作为家长，了解一些关键线索，能帮助你在就医时更准确地描述孩子的症状，也能少走一些弯路。咱们一个一个来看。

最大的“伪装者”，就是肺炎。肺炎和心衰，都会让孩子出现呼吸急促、鼻翼扇动、嘴唇发紫、咳嗽这些表现，但仔细看，还是有区别。肺炎的孩子，咳嗽通常会比较剧烈，听起来喉咙里有痰，而且发烧在肺炎里很常见，往往是高热反复不退。而心衰的孩子，很多情况下体温是不高的，甚至可能偏低，尤其是新生儿，手脚冰凉但前胸后背滚烫，这叫“中心性温暖、外周性发凉”，是心衰一个比较典型的特征。再有就是体位，肺炎的孩子怎么躺都行，但心衰的孩子，特别是大一点的孩子，你会发现他喜欢自己坐着，或者被抱起来，不愿意平躺，因为平躺会让回心血量增加，心脏更累，他会觉得喘不过气来。小宝宝的表现就是，你把他放平了，他马上哭闹挣扎，竖着抱起来就安静了，这叫“端坐呼吸”，是心衰的一个信号。当然，最可靠的还是听诊器的检查，医生会听到肺部到底是湿啰音还是干啰音，心脏有没有奔马律、杂音，这些是肺炎和心衰分水岭一样的东西。

还有一种情况，就是先天性心脏病。很多先心病的孩子，在出生后几个月内，心脏一直处于代偿状态，看着挺好的，但一旦合并感染或者出现肺动脉高压，心衰就突然爆发出来了。这类孩子，往往一出生就口唇发紫，吃奶特别费劲，吃几口就要停下来喘，而且体重增长特别慢，有的孩子三个月了才长了一斤多。这种“喂养困难+体重增长停滞+呼吸急促”三联征，在很多心衰孩子身上都很典型。但要注意，有些轻度的先心病，比如房间隔缺损、室间隔缺损，早期可能没有紫绀，只是呼吸频率偏快，容易被当成“体质弱”或者“反复感冒”来对待。所以，如果一个孩子反复因为肺炎住院，或者每次感冒都发展成肺炎，医生就会高度怀疑他是不是有先心病基础上合并心衰。

支气管哮喘，也是容易和心衰混淆的，尤其是在大一点的孩子身上。哮喘发作时，孩子也是呼吸困难，端坐呼吸，而且嘴唇发紫。但哮喘有一个特点，那就是“呼气性呼吸困难”，也就是呼气特别费劲，能听到明显的“咻咻”的喘息音，像拉风箱一样。而心衰的呼吸困难，更多是“吸气性呼吸困难”，吸气的时候锁骨上窝、肋间隙、上腹部都凹进去，这叫“三凹征”，但呼气相对顺畅，而且心衰时肺部听诊往往是湿啰音，而不是哮喘那种干啰音。另外，哮喘发作之前孩子往往有过敏史或者明确的诱因，比如接触了花粉、毛绒玩具，或者剧烈运动之后。心衰就不一样，它往往和感染、劳累、或者喝水过多有关。

还有一个容易被忽略的，就是重症感染引起的休克。比如败血症，或者严重的腹泻引起脱水，这些情况也会让孩子呼吸急促、心跳加快、四肢发凉、精神萎靡，从外面看，很像心衰。但区分的关键在于，心衰的孩子，肝脏会迅速肿大，你摸他的右肋缘下，能摸到硬邦邦的肝脏边缘，有时候甚至肿大好几厘米。而休克的孩子，肝脏往往不肿大，甚至因为有效循环血量不足，肝脏是缩小的。另外，心衰的孩子会因为静脉回流受阻，出现颈静脉怒张，小婴儿表现可能不明显，但大孩子你让他平躺抬高上半身，能看到脖子上的青筋鼓起来。休克的孩子，因为血容量不足，颈静脉反而是扁塌的。这些体征，医生在查体时会特别留意。

再说一个比较特殊的情况，就是心肌炎。这是肠道病毒、柯萨奇病毒等感染引起的心肌损伤，孩子发病前一周左右，往往有感冒或者腹泻病史，之后突然出现精神差、面色苍白、呕吐、腹痛、心跳特别快，而且心跳和体温不成比例——正常来说，体温升高1度，心跳每分钟增加大约10到15次，但如果孩子体温37度多，心跳却飙到180甚至200，那就得警惕心肌炎引起的心衰。重症心肌炎进展非常快，有时候几个小时就恶化了，所以家长一旦发现孩子感冒后出现明显的乏力、不想动、胸闷、频繁叹气，一定要及时就医，别耽误。

不同年龄的孩子，心衰的表现也不一样，这对鉴别诊断来说也很重要。新生儿期的心衰，往往表现为嗜睡、喂养困难、哭声低弱、皮肤呈花斑状，因为新生儿不会说话，所有的不舒服都通过“不吃了、不哭了、不睁眼了”来表达，很容易被误认为是“懒”或者“感冒”。而婴幼儿期的心衰，除了呼吸急促、吃奶费劲，还有一个特点就是“多汗”，尤其是头部出汗特别多，晚上睡觉时枕头都湿透了，这是因为心衰时交感神经兴奋，加上身体为了散热，代偿性地出汗。大孩子的心衰，表现更接近成人，比如活动后胸闷、气短、双下肢水肿，但也有一些孩子会出现“扑翼样震颤”，就是手伸出来的时候，手指不自觉地抖动，像小鸟扇翅膀一样，这是肝性脑病或者心衰导致脑供血不足的一个表现，家长看到这种情况要高度警惕。

最后，我想强调一点，鉴别诊断最终要靠辅助检查。胸部X光片上，心衰的孩子心脏会明显扩大，肺门血管影增粗，呈“蝴蝶翼”样分布；而肺炎的孩子，肺纹理增多、增粗，或者有片状阴影，但心脏大小是正常的。心脏超声则是诊断心衰和鉴别病因的金标准，能直接看到心脏的结构、大小、收缩功能好不好，瓣膜有没有问题。还有一项检查叫BNP，脑钠肽，在心衰时会明显升高，这个指标在区分心源性和肺源性呼吸困难时非常有用，比单纯靠听诊要准确。当然，这些都是医生的事，家长只需要知道，当孩子出现呼吸困难、精神差、吃奶费劲、体重不增这些情况时，不要只盯着“肺炎”这一个可能，要主动跟医生提一句：“医生，要不要查查心脏？”这样，医生就有更多线索去做出准确的判断。

说一千道一万，早发现、早诊断，是改善预后的关键。心衰虽然听起来吓人，但很多情况下，只要找到病因，比如及时手术修补先心病、控制感染、使用利尿剂和强心剂，孩子的症状是可以明显改善的。家长最需要做的，就是保持警惕，但不要过度焦虑，把专业的事交给医生，你只需要做好那个细心的观察者。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。