老年高血压该怎么降?

您家里有老人血压高吧？老年高血压这事儿，说大不大，说小不小，但真得好好管。咱们今天就来聊聊老年高血压到底该怎么降，不绕弯子，就说点实在的。

先说说老年高血压有多普遍。您想想，过了60岁，血压超过140/90毫米汞柱就算高血压了。这个标准，年轻人和老年人一样，没得商量。西方国家的数据很能说明问题：65岁的人里，65%血压偏高；75岁的人里，75%血压偏高；到了85岁，几乎九成都是高血压。所以，家里老人血压高，别觉得是“老了正常”，这本身就是病，得治。

老年高血压还有个特点，就是常常带着一帮“兄弟”一起来。比如糖尿病、高血脂、吸烟，再加上年龄本身就是一个危险因素。只有两成左右的老年高血压患者没有其他毛病。这意味着，很多老年高血压一上来就是高危级别。靠改变生活方式，比如少吃盐、多运动、戒烟、少喝酒，对已经过了大半辈子的老人来说，效果真的有限。所以，一旦确诊，大多数老人得靠药物来帮忙。

再说说老年高血压的类型。大约一半的老年高血压是收缩期高血压，就是高压高、低压正常甚至偏低。这种高血压，是因为大血管变硬了，弹性差了。治疗起来，比那种高压低压都高的混合型高血压要难得多，常常需要三种或更多的降压药才能把血压控制好。

说到降压，有人会问：老年人血压降了，到底能有多大好处？大量的研究已经证实，降压治疗能有效预防脑中风和冠心病。比如，收缩压每升高10毫米汞柱，总死亡率就增加26%，脑中风增加22%，冠心病增加7%。反过来，把血压降下来，这些风险就能降下去。治疗组和对照组一比较，总死亡率能减少13%，心血管病死亡率减少18%，各种心血管病并发症减少26%，脑中风减少30%，冠心病减少23%。这些数字都是实实在在的，不是空话。

但是，问题来了：血压降到多少才算合适？是不是越低越好？这里就涉及到一个叫“J型曲线”的现象。简单说，就是舒张压降得太低，反而可能增加心脑血管病的风险。比如，一个血压180/60毫米汞柱的老人，比一个血压180/90的老人，发生心脑血管并发症的风险反而更高。因为脉压差太大，血管承受的压力波动更剧烈，对心脑的伤害更大。

很多研究都证实了这一点。比如，HAPPY研究发现，舒张压降到85毫米汞柱以下时，心肌梗死的病人反而增加了。这个“J点”大概在85毫米汞柱左右，但主要发生在那些合并冠心病的病人身上。对于没有冠心病的老人，降压治疗没有出现明显的J型曲线。SHEP研究是专门针对老年收缩期高血压的，最初发现降压治疗把舒张压降到85毫米汞柱以下，没有增加冠心病死亡。但后来进一步分析发现，如果舒张压降得太低，比如降到70毫米汞柱，心血管事件就明显增加了；降到60毫米汞柱，更危险。而且，脉压每增加10毫米汞柱，脑中风风险增加24%，心衰风险增加32%。

还有INVEST研究，观察了2.2万名高血压合并冠心病的病人，发现舒张压高于80但低于90毫米汞柱时，心梗发生率为8%；舒张压70~80毫米汞柱时，心梗9%；60~70毫米汞柱时，心梗16%；如果舒张压降到60毫米汞柱以下，心梗率飙到32%。反过来，舒张压太高也不好，超过100~110毫米汞柱，心梗也升到16%。所以，降血压不是越低越好，尤其对于老年人，舒张压最好别低于80毫米汞柱。

那么，老年人用什么降压药最好呢？这个问题没有标准答案，但有一些大方向。荟萃分析发现，利尿剂预防心脑血管病的效果比β阻滞剂好。β阻滞剂在防止冠心病、减少心血管病死亡和总死亡率方面，效果并不理想，对于没有并发症的收缩期高血压，它不是一个理想的一线药物。钙拮抗剂（CCB）对预防脑中风效果更好，但对预防冠心病和心衰的效果，不如利尿剂和β阻滞剂。而ACEI和ARB这两类药，对老年人高血压并发症的预防效果很突出。例如LIFE研究，平均年龄70岁的患者，用氯沙坦（ARB）比用阿替洛尔（β阻滞剂），心脑血管死亡、脑中风和心肌梗死的发生率明显降低。

所以，老年高血压往往需要及早联合用药，用不同机制的降压药搭配，才能起到“1+1>2”的效果。比如，利尿剂加上ACEI，或者钙拮抗剂加上ACEI，都是很好的组合。注意，有些药不能随便搭配，比如β阻滞剂、ACEI、ARB都是影响同一个系统的，它们加在一起，降压效果不会叠加。同样，利尿剂和钙拮抗剂也没有相加的作用。

最后给您提个醒：老年高血压的治疗，关键是平稳降压，别追求快，也别追求过低。每个人的情况不一样，有冠心病、糖尿病或者只是单纯高压高的老人，治疗目标也不同。医生会根据您家里的具体情况，制定个体化的方案。您要做的，就是按时吃药，定期测血压，不舒服了及时跟医生沟通。别自己随便停药或者加减药量，那可比高血压本身还危险。

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