心室预激伴心房颤动致心动过速性心肌病一例
临床资料 患者男性，48岁。2年前无明显诱因开始出现心室预激伴心房颤动(房颤)，3个月后感心悸、气短、双下肢水肿，曾以“预激综合征伴房颤、心肌病?”反复来我院治疗。由于药物转复心律后不能维持窦性心律，且心室率常在140次/min以上(动态心电图多次监测)，心力衰竭难以控制，于1997年10月行射频消融术治疗。查体：颈静脉怒张，双肺无异常体征，心浊音界向左扩大，肝脏肿大，双下肢水肿。心电图(图1A)为B型心室预激伴房颤，心室率160～180次/min。超声心动图示左心房扩大(5.5 cm)，右心房扩大(5.6 cm)，右心室扩大(4.0 cm)。入院后在心力衰竭控制后用体外直流电转复为窦性心律，用奎尼丁维持窦性心律下(图1B)进行射频消融术。术中常规放置右心室、希氏束、冠状静脉窦及高位右心房电极导管，在X线左前斜位(45°)，将8 F加硬大头电极导管在1点钟处找到比体表心电图δ波提前20 ms、心房波与心室波融合的靶点，放电10 s(功率15 Ws)后，前传消失，此后40 W在该部位巩固放电150 s。检查心内电图示室房逆传分离。术后1个月，心悸气短症状明显减轻。超声心动图复查比术前明显缩小，左心房3.6 cm、右心房3.8 cm、右心室3.6 cm。6个月后症状基本消失，停用奎尼丁，心脏超声复查结果：左心房3.1 cm、右心房3.0 cm、右心室3.0 cm。随访至今2年多心电图(图1C)仍为窦性心律。
A：预激伴心房颤动;B：窦性心律时心电图;C：消融术后6个月心电图
图1 患者不同时间的Ⅱ导联心电图
讨论 心室预激伴房颤致心动过速性心肌病国内尚未见报道。当心室预激伴房颤和心肌病并存时，鉴别两者的因果关系非常困难，临床上往往容易误诊。本文报道的病例心室预激伴房颤射频消融术后，恢复窦性心律，心脏大小及心脏功能逐渐恢复到正常，诊断心动过速性心肌病明确，而术前一直误认为心室预激伴房颤与原发性心肌病合并存在，直到心室率快和心力衰竭难以控制才不得已行射频消融术，使患者失去了早期治疗的机会，经受了2年多的痛苦和风险，因此临床医师认识心动过速性心肌病非常重要。动物试验及临床资料业已表明，引起心动过速性心肌病的快速心律失常一旦终止，心肌病可有不同程度的逆转。本例房颤终止1个月后心功能明显改善，半年后基本恢复到正常。表现在：(1)活动后心悸气短的症状消失;(2)超声心动图显示各房室大小正常，说明心室预激合并心室反应快速的房颤引起的心动过速性心肌病得到有效的治疗后，心肌病可以基本恢复正常。