跟踪胃癌根治术手术全过程

胃癌，這兩個字對很多人來說像是晴天霹靂。但這幾十年，醫學對它的認識已經深入了太多。以前醫生只能靠摸肚子、照X光來猜，現在有了胃鏡、B超、CT這些檢查工具，早期胃癌被發現的機會大大增加。加上手術技術改進，做性切除手術的死亡率已經降到百分之五以下，術後併發症也明顯減少，五年生存率跟著往上走。說實話，現在得胃癌，能好好接受正規治療，結局和幾十年前已經完全是兩回事了。

所謂胃癌術，聽起來像一個固定的手術名稱，實際上它是一整套有講究的治療方案。醫生會根據腫瘤侵犯到胃壁多深、有沒有淋巴結轉移、轉移到哪一站，來決定手術要清除到哪個範圍。按照國內通行的分類，胃癌術分成三種基本型別：Ⅰ式，也就是所謂R1手術，清除胃旁邊第一站淋巴結就夠了，適合非常早期的、病變只侷限在黏膜層的病人；一般進展期的胃癌，大多采用R2手術，要把第二站淋巴結也一併清乾淨；如果已經有第三站淋巴結轉移的跡象，那就得做到R3，把更遠處的淋巴組織也掃掉，爭取相對性的治癒。近年來不少醫院推行擴大術，也就是以R3為基礎的全胃切除或聯合切除周圍臟器，效果看起來更好。

在手術之前，有一大堆準備工作要做。這台手術不像切個闌尾那麼簡單，涉及的範圍廣、時間長，病人得扛得住。貧血的要先補血，血紅蛋白得達到一定水平；營養差的要調整飲食、補蛋白，讓身體有本錢去應付那麼大的創傷。心、肺、肝、腎功能不好的，還有糖尿病的，都要提前請相關科室幫忙調理。術前三天開始用止血藥和腸道抗生素，手術前一夜做清潔灌腸，第二天早上插胃管、放導尿管。有些病人還要在術前做化療，手術當天會準備絲裂黴素和氟尿嘧啶，前者在手術中靜脈滴注，後者用來沖洗腹腔和周邊區域，目的是減少癌細胞在術中播散的機會。

麻醉方式有兩種選擇：硬膜外麻醉或者氣管內全麻。具體用哪一種，麻醉醫生會根據病人的身體狀況和手術需要來定。

病人躺平之後，醫生先決定從哪裡下刀。一般情況做全胃切除，用上腹正中切口就夠，從劍突開始往下繞過肚臍，一直延伸到臍下兩公分。有些病人身形比較厚實，或者腫瘤長在賁門附近、侵犯到食管下段，就要把劍突切掉一點，讓視野開闊。要是腫瘤太大，甚至要採用胸腹聯合切口，病人左側墊高四十五度，從左邊第七肋間進胸，這樣能更好地處理食管下段的問題。

開啟肚子以後，接下來的探查環節非常講究。整個手術過程都遵循一條原則，就是無瘤操作——醫生不會直接用手去摸腫瘤，就怕摸來摸去把癌細胞弄散。探查的順序是從遠到近。先看膀胱直腸窩裡有沒有種植的結節，看看卵巢有沒有轉移的影子，再檢查肝臟的膈面和臟面、肝門、脾門、胰體的尾部，最後才把目光集中到胃本身。用卵圓鉗輕輕提起胃，小心翼翼減少對腫瘤的刺激。如果癌組織已經長出漿膜層，就馬上用紗布蓋住、縫好，防止脫落的細胞到處亂跑。同時還要摸清楚腫瘤侵犯了多深、活動度好不好、有沒有和胰腺或橫結腸系膜粘在一起、各站淋巴結情況如何，這些資訊決定了切除的範圍到底多少才算夠。

真正動手之前，還有一道關鍵動作——阻斷胃的血液迴圈。把胃向下牽拉，在小網膜靠近胃左動脈、胃右動脈根部的地方先縫紮起來，接著胃網膜左、右動脈也一樣處理，賁門口和幽門口都用粗線綁住。這樣一來，手術操作過程中，就算不小心碰到腫瘤，癌細胞想沿著血管跑出去也沒那麼容易。

接下來開始切大網膜。助手把胃往上提，橫結腸往下拉，把胃和橫結腸之間的系膜繃緊。術者左手牽起大網膜，找那個沒有血管的區域，用電刀沿著橫結腸緣切開，先從中間往左切到脾臟下極，再往右一直切到結腸肝曲。這一步做完，整個大網膜就像一面旗子一樣被掀起來了。

然後是盧淋巴結的清掃。提起已經切開的大網膜，從橫結腸中動脈右側開始，用尖刀片和紗布剝離子在橫結腸系膜前後葉之間尋找那個天然的疏鬆間隙。找到這個間隙就很順手，可以把系膜前葉連同附著在上面的脂肪和淋巴組織一起剝下來。往上走，到胰腺下緣就能看見結腸中靜脈和胃網膜右靜脈的匯合處，這裡要清除腸系膜根部的第14組淋巴結，以及更遠一點的結腸中動脈周圍的第15組。沿著這個層次繼續往上剝，把胰腺表面的被膜也掀掉，一直剝到胰腺上緣。

處理胃網膜右動靜脈的時候，位置在胰頭和十二指腸下緣，先把胃網膜右靜脈從根部結紮切斷，再順著往上找胃十二指腸動脈分出來的那根胃網膜右動脈，同樣結紮切斷，順便把幽門下的第6組淋巴結清掉。接著，把十二指腸外側的腹膜切開，將胰頭和十二指腸往內側翻開，露出胰頭背側的筋膜層。筋膜底下能

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