食管癌治疗需内外结合
说起食管癌，很多人可能并不陌生。中国是食管癌发病的大国，全球每年大约有30万人死于这种疾病，而我们国家就占了一半还多。这个数字听起来挺沉重的，但也正因为患者多、病例多，咱们的医生和研究者积累的经验其实也非常丰富。在不久前举行的北京胸心血管外科学会第四届学术年会上，专家们专门聊了聊我国食管癌治疗的现状和未来走向，其中有一个观点被反复提及——食管癌的治疗，光靠外科一把刀远远不够，必须“内外结合”，走综合治疗的路子。
先说点让人欣慰的进展。这些年，食管癌的早诊早治确实有了看得见的进步。过去在不少高发地区，食管癌简直是当地人的噩梦，发病率一直居高不下。但现在情况有了变化，不少高发区的发病率已经慢慢趋于稳定，甚至开始往下走。更让人高兴的是，随着纤维食管镜技术的普及，一些早期黏膜内癌和癌前病变的患者，不用再像以前那样开胸开腹做大手术，直接在镜下把病变黏膜切掉就行。国内多家医院已经开展了这种微创手术，做了不少病例，近期效果相当不错。对于患者来说，这可不光是少受罪的事儿，更是实实在在的生存机会。
不过，话又说回来，外科技术的进步虽然明显，但食管癌治疗的难题并没有完全解开。单看切除率，数字确实漂亮。大样本的随访数据显示，食管癌的手术切除率已经提高到了80%到90%，遇上早期的病例，切除率几乎能达到百分之百，术后5年生存率也在90%以上。但问题是，临床上真正能在早期就接受手术的患者其实只占少数。中国医学科学院肿瘤医院的张汝刚教授分享过他自己科室这40年的数据：手术切除率从78.2%一路提高到了95.8%，听着挺提气的吧？但再看5年生存率，却始终在30%左右徘徊，几十年都没什么大动静。原因其实不难理解——来医院就诊的食管癌患者，大多已经是中晚期了。切除率再高，也只是把肿瘤切掉了，可癌细胞可能早就在身体里悄悄扩散，单纯依靠外科手术，已经很难再往前突破一步。
那问题出在哪儿呢？除了就诊时机偏晚，术前分期不够准确也是一个关键的“卡脖子”环节。临床上有大约60%的食管癌患者，医生在手术前做出的临床分期，和手术后的病理分期对不上，有的甚至差得很远。分期不准，治疗方案的选择就会跑偏，预后判断、疗效评估也都跟着受影响，最后5年生存率上不去也就不奇怪了。现在国内外用来做术前分期的手段其实不少，CT、内镜超声（EUS）、正电子射线扫描（PET）、胸腔镜、腹腔镜，还有食管钡餐、核磁共振等等。每一种检查都有自己的长处，也有自己的盲区，如果把几种手段联合起来用，可以互相补充。但专家也坦言，咱们国内目前多数医院做术前分期，还是停留在食管钡餐、胸部X片和CT这些传统项目上。像EUS这种好东西，因为设备贵、对操作医生的经验要求也高，并没有真正普及开。可事实上，EUS恰恰是判断食管癌能不能做性切除的最基本的诊断工具，EUS加上CT，算是目前最有价值的分期组合。分期这步棋走不准，后面的治疗就容易打乱仗。
还有一个现实问题：外科手术的强项，其实不在中晚期。很多患者来就诊的时候，病情已经到了局部晚期，也就是T3到T4或者N1的阶段。可是按治疗规范来说，外科切除只对极早期（Tis）和T1到T2N0的患者能算是标准治疗。说白了，让外科大夫去硬切中晚期肿瘤，既难为医生，也让患者白挨一刀，效果还可能不理想。要想提高中晚期患者的疗效，就得另想办法，综合治疗是绕不开的一条路。
好在这些年，放疗技术越来越精准，抗癌新药也在不断涌现，给中晚期食管癌的综合治疗提供了不少新武器。从目前的临床结果看，术前放化疗加手术的模式，要比单纯的术前化疗或者术前放疗加手术效果更好一些，尤其对那些分期偏晚、估计直接手术切不干净甚至切不掉的患者，这套“先打后切”的打法更值得考虑。通过术前放化疗先把肿瘤“压一压”，让病灶缩小，再找机会做性切除，不少原本没希望手术的患者反而获得了手术机会，术后复发的风险也降低了。
当然，食管癌的综合治疗不是把几种方法随便叠在一起就行。国内现在有关食管癌综合治疗的报道并不少，整体结果比过去有所改善，但大多数是一个医院或者一个科室的单中心经验，缺少大规模、多中心协作的严格临床试验。专家们觉得，以后要想得到可靠的疗效结论，必须严格地、有计划地设计随机对照试验，联合不同单位组成协作组，定期会诊讨论，在尽量短的时间里积累足够多的病例。从当下的实际情况来看，最迫切的任务，一是把术前分期做得更准，二是不断摸索最佳的综合治疗方案，三是在规范化的前提下强调个体化，根据每个患者的具体情况组合出最合适的治疗方案，然后通过规范的多中心临床试验，把这些方案真正验证起来。
食管癌的治疗走到今天，已经不是外科医生单打独斗能唱好的独角戏了。外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科，哪一科都缺不了。所谓“内外结合”，既是说治疗手段上手术和放化疗、靶向治疗等手段的结合，也是说不同学科之间协作的加强。对患者来说，这意味着的不是某一种方法的孤注一掷，而是一套量身定制的整体方案。这条路走起来肯定不容易，但方向已经清清楚楚——只有告别“一把刀走天下”的老思路，踏踏实实把综合治疗做好，食管癌的5年生存率才有可能真正迈上新台阶。
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