什么是消化道憩室病

很多人第一次听到“消化道憩室病”这个名词，可能会觉得有点陌生。简单来说，它指的是消化道的肠壁上出现了一个或多个“小鼓包”或者“小口袋”。医学上管这种膨出叫憩室，如果消化道里同时长了好几个这样的口袋，就叫憩室病。您可以把它想象成自行车内胎上鼓出来一个薄弱的小泡，平时可能没什么感觉，但如果这个泡破了或者发炎了，麻烦就来了。

憩室有真假之分。真性憩室是肠壁全层都向外膨出了，一般跟先天发育有关系；假性憩室则只是黏膜层和黏膜下层从肌层的缝隙里钻了出来，也就是只有内层鼓出去，外层肌肉并没跟着鼓，这类多见于后天因素。绝大多数憩室是向着消化道外面长的，极少数会往腔内突出，叫作腔内憩室。值得注意的是，绝大部分的憩室其实是“光占位不惹事”的，很多人甚至一辈子都不知道自己长了憩室。

憩室可以出现在消化道的任何地方，但各个部位的“出镜率”差别很大。结肠是最常见的，其次是小肠里的十二指肠，胃憩室在临床上就比较罕见了。如果憩室只是安静地待在那儿，没有引起症状，那叫无症状憩室病，一般不需要特殊处理。可一旦出现了腹痛、出血、发炎等症状，那就升级为“症状性憩室病”，这时候就得认真对待了。

咱们先从食管说起。食管憩室里有名的是“咽—食管憩室”，也叫Zenker憩室，它长在喉咙和食管交接的地方。这个憩室属于后天形成的假性憩室，多是因为食管腔内压力太高，加上局部肌肉比较薄弱，久而久之被“顶”出来的一个口袋。它在中老年人群中相对多见，尤其是70岁以上的人，男性比女性更容易中招。症状方面，早期可能只是觉得吞咽稍微有点不顺，食物容易“卡”在喉咙里，有时候还会反流回嘴里。有意思的是，不少患者吃完饭或者躺下睡觉时容易呛咳，因为憩室里存的食物会悄悄流出来刺激气管。如果憩室继续变大，还可能压迫到喉返神经，导致声音嘶哑，甚至反复得吸入性肺炎。大夫通过吞钡X光片就能看到这个“口袋”的形状和大小。

还有一种叫食管中段憩室，这种一般是“牵拉”出来的。打个比方，食管跟周围的组织之间本来和平相处，可如果附近有淋巴结结核或者其他炎症病变，愈合过程中产生了瘢痕粘连，就会把食管壁全层往外拽，形成一个真性憩室。因为它的开口比较大，囊袋位置也比开口高，像个小漏斗一样不容易存东西，所以大多数患者没什么症状。少数人会觉得吞咽有点挡，极个别情况下可能穿破到纵隔或者跟气管之间形成瘘管。没什么症状的话一般不用管它，定期观察就行。

再往下是膈上憩室，长在食管下段靠近膈肌的位置，属于比较少见的类型，而且多是假性憩室。这类憩室经常跟食管痉挛、贲门失弛缓症、反流性食管炎等“搭伴”出现，所以患者往往分不清到底是哪一种病引起的不舒服。如果只是拍片子偶然发现，又不影响生活，可以不处理；但要是出现了明显的吞咽困难、胸骨后疼痛，或者怀疑有恶变倾向，就得考虑手术切除了。

接下来聊聊胃憩室。胃憩室在常规钡餐检查里发现率非常低，大约只有万分之几。它绝大多数是单个的，直径一般在2到4厘米左右，最大的能到10厘米。长在哪里挺有规律的，大约四分之三的胃憩室都在贲门附近的小弯侧后壁，就是食管和胃连接处往下两三厘米的地方。为什么会偏偏长在这儿？医生说，可能是因为食物到这个位置时产生的压力比较大，而局部的胃壁纵行肌又恰好发育得不够结实，于是就被“撑”出了一个小口。幽门区也会有，但相对少一些，那种多半是溃疡或者肿瘤破坏了局部胃壁的抵抗力，属于继发性的。胃憩室好发于30岁到60岁之间，女性略多一点。大多数人不声不响，有人会在饭后或者平躺时觉得上腹部胀胀的，胸口隐隐不适，甚至有点恶心反酸，这多半是食物残渣留在憩室里“发酵”闹的。如果憩室发炎或者糜烂，还可能引起出血。诊断主要靠钡餐和内镜，医生在X光片上看到胃黏膜皱襞“钻进”憩室的颈部，就能跟普通胃溃疡区分开。

小肠憩室里面，十二指肠憩室是“大户”。据统计，人群中的发生率有2%到22%，跨度这么大，可见它确实很常见，只是很多人没查过而已。十二指肠憩室喜欢长在内侧壁，尤其是挨着胆总管和胰管开口的那一段，医学上叫乏特氏壶腹周围。这个位置天生就是解剖上的“薄弱环节”，因为有血管和胰胆管从这里穿过，肌层不完整，肠腔内压力稍微一高，就容易鼓包。绝大多数十二指肠憩室没有任何症状，就是体检时偶然发现的。只有大约一成的人会觉得上腹部胀痛、嗳气、恶心，吃饱饭更明显。若是憩室并发炎症或溃疡，症状就会拖得久一些，疼得也更重。这个位置的憩室还有个“坏毛病”，就是喜欢招惹邻居——它离胆总管和胰腺太近了，发炎时可能引起胆管梗阻、胆管炎，甚至反复发作的胰腺炎。出血和穿孔倒是少见，但一旦发生都比较凶险。治疗上，如果只是偶尔不舒服，通过调整饮食、用点制酸解痉的药物、配合体位引流，大部分都能控制住。除非反复大出血、穿孔或者有癌变可能，医生一般不会轻易动刀，毕竟十二指肠周围血管和脏器太多，手术风险不小。

小肠憩室里还有一种比较特殊，叫梅克尔憩室（Meckel憩室）。它是胚胎发育时期卵黄管没有完全闭锁留下的“尾巴”，属于先天性的真性憩室。它的发现率不高，尸检数据大约在0.2%到4%之间。这个憩室有个特点，就是里面往往藏着异位的组织——最常见的是胃黏膜，能分泌胃酸和胃蛋白酶，就像在肠子里偷偷安了一个“小胃”。这就麻烦了，胃酸会腐蚀憩室壁甚至旁边的肠黏膜，引起溃疡和出血。儿童如果出现无痛性的消化道大出血，医生首先就会想到是不是梅克尔憩室的异位胃黏膜在捣乱。因为异位胃黏膜有浓聚锝元素的本事，所以临床上用一种叫99mTc的核素扫描来筛查，准确率相当高。梅克尔憩室还可能引起肠套叠、肠梗阻，发炎时的表现跟阑尾炎特别像，有时候开刀进去才发现是憩室炎而不是阑尾炎。所以外科医生在切阑尾时，如果发现阑尾问题不大，都会习惯性地往近端小肠方向找找有没有梅克尔憩室。

获得性空回肠憩室就少见了，它多见于中年以上的人，男性稍多。这种憩室大多发生在空肠上段和回肠末端，因为这里的肠系膜血管比较粗，血管穿行的地方肌层相对薄弱，容易“鼓包”。单个的憩室通常没症状，要是多发的，又赶上憩室里细菌大量繁殖，就会出现消化不良的表现，比如腹痛、腹胀、腹泻，严重的还贫血、消瘦，甚至排出油腻腻的脂肪便。治疗上跟其他憩室类似，没有症状就不管它，出现严重并发症才手术切除。

压轴的是结肠憩室。这大概是大家听得最多的了。在西方发达国家，结肠憩室病特别普遍，40岁以下少见，60岁大约30%的人有，到了80岁，比例高达80%左右。而在亚洲和非洲国家，以前报道的发病率只有0.2%，跟我们传统的“高纤维饮食”习惯有很大关系。近年来我国人民的膳食结构里纤维吃得越来越少，肉类和精制食品越来越多，结肠憩室的发病率也跟着往上走。结肠憩室绝大部分是假性的，也就是说，肠腔里的压力长期偏高，把黏膜从结肠壁的薄弱处挤了出去，形成一个个小鼓包。有意思的是，西方人长憩室多在左侧的乙状结肠，而亚洲人更多长在右半结肠，这也让亚洲的憩室病患者症状和并发症的表现跟欧美人不太一样。

结肠憩室真正出现症状的人其实不多，大概只有一成。有症状的也多是左下腹隐痛、胀气、排便习惯改变，跟肠易激综合征有点像。如果只是单纯的憩室病，没有发炎没有出血，那就不需要吃药，医生会建议患者多吃粗纤维食物，保持大便通畅，让肠腔里面的压力降下来。说到底，这个病很多程度上是“习惯病”。

憩室真正让人担心的是并发症，最常见的有两种：憩室炎和憩室出血。憩室炎的道理不复杂——憩室的颈部比较窄，肠壁收缩时容易把这个“口袋”的口子压紧，里面的粪便残渣排不出来，就堵在里面发酵、发炎。又因为憩室壁只有黏膜和黏膜下层，非常薄，炎症很容易就扩散出去，形成憩室周围炎、脓肿，严重的还会穿孔，引起腹膜炎。急性憩室炎发作起来非常像急腹症，肚子痛得厉害，发烧、恶心、下腹压痛甚至反跳痛，跟急性阑尾炎有时候很难区分。医生通常会根据情况安排CT检查，看看有没有脓肿或者穿孔。轻中度的憩室炎可以先保守治疗，禁食、补液、用抗生素，大多数人都能好起来。要是形成了脓肿，就得在B超或CT引导下穿刺引流。如果有弥漫性腹膜炎、肠梗阻持续不缓解或者内瘘形成，那就得手术了。

憩室出血是老年人下消化道大出血的常见原因之一。好端端的憩室为什么会出血呢？因为憩室壁太薄，紧挨着穿行肠壁的血管支，一旦黏膜被粪石磨破或者发炎糜烂，血管就可能被侵蚀破溃，血哗地一下就涌出来了。这种出血常常来得突然，肚子也不怎么疼，很多人是上完厕所发现马桶里一片红才慌了神。好在大多数憩室出血能自己停下来，真正止不住血甚至休克的是少数。如果出血一直持续，医生会做血管造影或者结肠镜来定位出血点。治疗上以支持为主，必要时通过血管造影导管滴注缩血管药物，再不行就考虑手术。

说到底，消化道憩室病是个很典型的“知道越多越不慌”的病。绝大多数人的憩室终身沉默，甚至连自己长了都不知道。只要它在身体里安分守己，就不必过度紧张；可一旦出现腹痛、便血、发热这些报警信号，一定要及时就医，让专业医生来判断到底是观察、用药还是手术。平时把饮食调整好，多吃蔬菜水果粗粮，养成规律的排便习惯，就是对消化道好的保护。

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