乳腺普查、诊断指南

乳腺健康这件事，很多人是等到出了问题才想起来去查。其实，定期普查就像给乳房做一次年度保养，能帮我们尽早发现苗头。要说普查该怎么做，也不是千篇一律，得看年龄、个人病史和家族史。下面这份指南，就是把不同情况的人该怎么查、查出异常后该怎么办，一条条捋清楚，您对照着自己情况看就行。

先说说哪些人需要普查。一般来说，只要年满20岁、没有严重禁忌症、也不是完全没有治疗办法的，都应该纳入普查范围。但人群里有几种特殊情况要单独分出来：比如年轻时胸部接受过放疗，或者以前活检证实有过小叶原位癌、不典型增生，又或者基因检测发现BRCA1等突变。没有这些情况的，就按普通人群来安排；有这些情况的，筛查节奏得更紧一些。

普通人群的常规普查，分两个年龄段。20岁到39岁，不需要每年做钼靶，只要每1到3年做一次临床检查（就是医生用手触摸加视诊），同时自己每月做一次自我检查。这里有个小工具叫Gail模型，它结合月经初潮年龄、生第一个孩子的年龄、乳腺活检次数、有没有不典型增生或小叶原位癌病史，以及患乳腺癌的一级亲属人数，算出一个5年风险值。如果算出来大于1.7%，那从35岁起就要每年做一次钼靶了。40岁以后，标准就变成每年一次临床检查加每年一次钼靶，自我检查还是要坚持。如果Gail模型风险高，还要每年做一次降低风险的评估，跟医生聊聊能不能用一些药物预防或生活方式调整。

再说说那些有特殊情况的人。如果在二三十岁时胸部照过放疗，30岁以下只需要每年临床检查、每月自我检查；过了30岁，临床检查要加密到每6个月一次，每年做一次钼靶，而且从放疗后第10年开始，自我检查要更加上心。如果是基因检测确认BRCA1或BRCA2有突变的，30岁以下也是每年临床检查、每月自我检查；过了30岁，建议在原本该开始筛查的年龄前5到10年就进入高密度筛查，每6个月临床检查加每年钼靶。至于以前活检证实过小叶原位癌或不典型增生的，从确诊那天起，就要每年做一次临床检查和一次钼靶，不能放松。

普查做完了，如果钼靶报告上写着BI-RADS分级0、3、4或5级，但医生手摸没什么异常，这时候不能掉以轻心。首先要把这次的片子和以前的片子调出来对比，再补做诊断性钼靶，如果怀疑有肿块还可以加超声。如果复查后分级变成1或2级，那就回到原来的普查节奏。如果还是3级，意思是有可疑但恶性可能很低，可以每6个月做一次钼靶，观察1到2年；也可以直接做活检，看您愿不愿意。观察期间如果那个可疑的地方没变大、也没增多，就回到常规普查；要是变大了或长多了，就得在钼靶或B超引导下做空心针活检，取一点组织化验。分级4或5级，恶性风险就比较高了，直接做组织学诊断。打完活检，如果病理和影像一致认为是不典型增生或放疗疤痕，切掉后化验是良性，还是回到普查；一致认为是恶性，就转去乳腺癌治疗指南。如果一致说是良性，那6到12个月内再复查一次影像，然后回到普查。要是病理和影像对不上，就重新评估，可能得再拍一次片子、再穿一次。

临床检查如果直接摸到了肿块，年龄是个重要分界线。30岁以下的女性，可以先观察一两个月经周期，因为不少肿块跟激素周期有关，自己会消失。如果没消失，就做细针穿刺或超声。细针穿刺如果出来是纤维腺瘤，可以在6个月内复查或手术切除；要是报告写得含糊，可以再做超声下的活检或钼靶；明确是恶性，就要做钼靶并转乳腺治疗指南。如果抽出来是液体（囊性），抽完肿块瘪了，化验也良性，那就2到3个月后再复查临床，没问题就回归普查；要是抽完还持续存在或者疑心恶性，得加做钼靶和超声。30岁以上摸到肿块，一般直接上钼靶加超声。如果是单纯囊肿，回普查；如果是不明实性肿块，就得超声引导下穿刺活检。和纤维腺瘤很像的，可以6个月内随访或穿刺；内部是囊实混合的，多半要手术切掉送化验。不管怎么查，最后化验良性就回普查，恶性就走治疗流程。

还有一种情况是摸起来没有明确肿块，只是一片不对称的增厚或结节。30岁以下先摸一摸，如果临床或超声觉得不对劲，再去做钼靶；30岁以上常规直接做超声和钼靶。然后看钼靶的分级。1、2级的话，8到12周再体检一次，没变化就回普查，有变化就按肿块那套流程走。3级就每6个月钼靶随访，也可以活检；稳定就回普查，有变化就穿刺。4、5级直接活检。活检结果的处理逻辑跟前面一样：不典型增生或放疗疤就切除定性；良性病变6到12个月影像随访后回普查；恶性就参照乳腺癌治疗指南。如果活检和影像结果不一致，那还得重复检查。

乳头溢液也值得注意。先分辨是多根导管还是单根导管流出来的。多导管的，要排除怀孕、垂体瘤、卵巢肿瘤的可能，再对症处理。单个导管溢液，如果同时摸到肿块，不管液体是不是血性，都建议手术切除。没有肿块，可以先做乳管镜和钼靶，决定需不需要手术。最后依然是恶性转指南，良性回普查。

乳房皮肤改变同样不能忽略。如果看到“桔皮”样的凹陷、红斑、乳头凹陷、鳞屑脱落或湿疹，尤其是在一侧乳房，得做钼靶，必要时加超声。如果钼靶分级不高，但皮肤这些表现很明显，要考虑做皮肤活检。分级4或5级，就针对钼靶异常部位做空心针活检或切取活检。如果活检出来是良性，为了稳妥，至少要再验证一次影像或活检；若还是良性，但临床和影像始终觉得可疑，还是考虑切除活检。恶性的话，就直接进入治疗指南。

说到底，这份指南的核心就一句话：不同的人用不同的节奏普查，发现异常别慌，按分级和病理一步步来。很多早期乳腺癌就是在这样一次次的筛查和复查里逮住的。记住，普查不是一次性的，查完没事，也要继续按规律随访。只要您把自己的情况跟医生讲清楚，按这个思路走，心里就有底，不会瞎折腾，也不会耽误事。

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