高渗性昏迷与糖尿病

提到糖尿病急性并发症，很多人第一反应是低血糖，或者酮症酸中毒。但还有一种更隐蔽、更凶险的情况，叫高渗性昏迷，全称是“糖尿病高渗性高血糖状态”。它不像酮症酸中毒那样有典型的烂苹果味，很多时候病人和家属都意识不到问题有多严重，等送到医院时，往往已经非常危重了。

简单来说，高渗性昏迷就是身体里的血糖高到了一个离谱的程度，同时血液变得特别“浓稠”。正常人的空腹血糖在6.1mmol/L以下，餐后也不会超过11.1mmol/L。可发生高渗性昏迷的患者，血糖动不动就超过33.3mmol/L，甚至有人直接飙到五六十、七八十。试想一下，血液里泡着那么多糖，就像一锅熬得太久的糖水，水分被糖“吸住”了，细胞里的水都往外跑，整个身体的细胞都处于严重脱水的状态。

为什么会出现这种情况呢？最常见的原因是2型糖尿病患者的血糖长期没控制好，又碰上了一些诱因，比如感染、中风、心肌梗死、严重的呕吐腹泻，或者擅自停用降糖药、吃了大量含糖的食物饮料。很多老年患者平时不测血糖，觉得“多吃两块西瓜没事”“喝瓶可乐解解渴”，结果血糖一下就上去了。尤其是老年人，身体对缺水的感知变得迟钝，口渴了也不知道喝水，或者因为排尿多而刻意少喝水，这会让血液浓缩得更厉害，高渗状态雪上加霜。

和酮症酸中毒不同，高渗性昏迷的患者体内往往还有一点胰岛素，所以脂肪分解没那么剧烈，酮体产生不多，反而血糖极高、脱水极重。正因为这样，它的死亡率比酮症酸中毒高很多，有些研究统计在15%到20%以上。为什么死亡率高？一是因为患者大多是老年人，本身就有心脑血管病、肾病等基础疾病；二是因为这种昏迷往往是慢慢发生的，从出现症状到彻底昏迷可能要好几天甚至一两周，家里人只觉得老人“没精神”“不想动”“糊涂了”，当成老年痴呆或者感冒拖延，等送到急诊时，已经严重休克了。

高渗性昏迷早期有什么信号呢？最典型的是“三多一少”明显加重——喝得多、尿得多、吃得多，体重却在掉。但老年人对这三十多年的糖尿病早就麻木了，不会在意。还有一个容易被忽略的表现是神经系统症状。由于血液渗透压太高，脑细胞里的水分被大量抽走，大脑功能会受影响。病人会从嗜睡、反应迟钝，慢慢发展到胡言乱语、幻觉、偏瘫、抽搐，最后昏迷。很多人以为是中风发作，送到神经内科，一查血糖才真相大白。

我遇到过这样一个病例：一个七十多岁的老大爷，独居，女儿每周来看他一次。女儿发现他最近总是犯迷糊，有时候喊他半天才应一声，还尿裤子。她以为是父亲得了老年痴呆，就带去精神科开药。直到有一天，父亲怎么叫都叫不醒，才打了120。急救医生测指尖血糖，血糖仪直接显示“HI”，意思是高到测不出来。到了急诊查静脉血，血糖76mmol/L，血钠156mmol/L，血浆渗透压算出来超过360mmol/L——正常范围是280到310。经过补液、胰岛素、纠正电解质，抢救了三天，人才醒过来，但肾功能已经受了损伤。

通过这个例子想提醒大家：家里有糖尿病老人，尤其是用口服药或者打胰岛素但平时不管血糖的，一旦出现精神萎靡、嗜睡、言语不清、行为异常，除了想到脑卒中，一定要先测个血糖。测血糖又便宜又简单，几秒钟的工夫，可能就能救命。

治疗上的关键，不是上来就猛打胰岛素，而是先补液。因为高渗性昏迷患者的身体像一片干裂的河床，血液里虽然糖分高，但整体血容量不足，血压低、休克前期，大脑和各脏器都处于缺血缺氧状态。医生会先用生理盐水或者低渗盐水快速补液，把血容量撑起来，让血液循环恢复。等到血糖降到一定水平，再改用含葡萄糖的液体，同时根据血钾、血钠的情况补充电解质。胰岛素当然要用，但剂量比酮症酸中毒要温和得多，如果降糖太快，血液渗透压下降过猛，水分会一下子涌进脑细胞，引起脑水肿，那会非常危险。所以治疗高渗性昏迷，讲究的是“慢工出细活”，不能着急。

另外，这个病的预防比治疗重要得多。糖尿病患者，尤其是老年患者，平时一定要规律监测血糖，哪怕做不到每天测，每周也要测几次空腹和餐后。感冒发烧、拉肚子、胃口不好的时候，不能自己随意停降糖药或者胰岛素，反而要更勤地测血糖。如果血糖连续两次超过16.7mmol/L，或者出现恶心、皮肤干燥、眼窝凹陷、尿量明显减少，一定要尽早去医院，不要等到昏迷了才叫救护车。

还有一点很多人不知道：高渗性昏迷往往在夏季高发。天热出汗多，老人又怕上厕所不敢喝水，造成体内水分不足，血液浓缩。所以夏天要特别提醒糖尿病患者少量多次喝水，白开水或淡茶水都可以，不要喝含糖饮料，也不要喝太多蜂蜜水、果汁。不要迷信“无糖饮料”，有些无糖饮料含的甜味剂虽然不升糖，但有的含钠高，喝多了也会加重高渗状态。

总而言之，高渗性昏迷不是一个陌生的医学名词，它就潜伏在那些血糖控制不佳、不爱喝水、独自居住、生病了硬扛的老人身边。它来得并不突然，往往给了很多机会，就看家人能不能敏锐捕捉到那些细微的变化。如果老人突然反应变慢、说话含糊、走路不稳，不妨先摸摸他的嘴唇干不干，看看他的皮肤还弹不弹，再给他测个血糖。一个简单的动作，也许就能把老人从悬崖边上拉回来。

最后再补充一点，不要因为怕低血糖就刻意把血糖控制得过高。医生常说的“控制血糖”不是越低越好，而是该高的时候不过高，该低的时候不至于低到危险。每位糖友最好和医生商量出一个适合自己的血糖范围，特别是老年人，可以适当放宽一些，比如空腹控制在7到9mmol/L，餐后两小时控制在10到13mmol/L。但放宽不等于不管，如果血糖长期停留在15以上，高渗昏迷的风险就始终挂在头上。平时管好嘴、迈开腿、按时吃药、定期复查，多留意自己的身体信号，也多在家人面前提起这些知识——糖尿病不是一个人的病，它牵连着一整个家庭的细心和耐心。你对高渗性昏迷多一分了解，老人就多一分安全。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。