肾病综合征应该如何治疗？
说起肾病综合征，很多患者一听到这个病名就紧张，其实它不是一个单一的疾病，而是一组症状的集合。简单说，就是肾脏的过滤结构出了问题，导致大量蛋白质从尿里跑掉，身体里白蛋白变少，出现水肿、高血脂、高凝状态这些麻烦。治疗这个病，医生通常会两手抓：一手对付引起肾病综合征的原发病，另一手处理各种症状，帮患者平稳度过难关。
先说原发病的治疗，这就像打仗时先要端掉敌人的老巢。目前最常用的武器是糖皮质激素，也就是我们常说的激素。激素不是用来消炎杀菌的，它的核心作用是抗炎，能减轻肾脏里那些乱七八糟的炎症反应，稳定免疫细胞，降低毛细血管的通透性，让尿蛋白漏得少一些。不过，激素的效果很大程度上取决于肾脏病理类型，微小病变型肾病对激素反应最好，其他类型可能就没那么理想。常用的激素药比如泼尼松，刚开始用的时候剂量比较大，一般按每公斤体重1毫克来算，儿童会更高一些。吃上8周左右，如果有效，就要慢慢减量，不能一下子停药，否则容易反弹。减量的过程很讲究，每1到2周减掉原剂量的10%到20%，越往后减得越慢，最后找到一个最小的维持剂量，比如每天低于15毫克，就能控制住症状。如果口服激素效果不好，或者水肿太严重影响药物吸收，医生可能会用静脉冲击疗法，比如用甲泼尼松龙，连续打3到5天，然后再换成口服。但激素用久了副作用也不少，比如会让身体蛋白质分解加快，加重肾脏负担，诱发痛风，升高血压，还容易掩盖感染症状，甚至导致股骨头坏死，所以医生用的时候很谨慎，患者也要定期复查。
如果激素效果不好，或者患者对激素依赖、反复发作，或者激素副作用太大没法继续用，医生会考虑用细胞毒性药物，比如环磷酰胺。这类药能抑制免疫系统，但副作用也吓人，特别是对性腺有毒性，还可能降低抵抗力，甚至增加肿瘤风险，所以用的时候要算好剂量和疗程。环磷酰胺一般按每公斤体重2到3毫克口服，疗程8周，累积剂量超过一定限度就容易出问题。对于膜性肾病或狼疮性肾炎引起的肾病综合征，有时会采用环磷酰胺冲击治疗，每星期打一次，连续5到6次，目的是减少激素用量，提高疗效。但要注意，如果肾功能已经不好，用药剂量就得调整，甚至不能用。
近年来还有一种叫环孢素A的药物，它是一种免疫抑制剂，对微小病变、膜性肾病和膜增生性肾炎效果比较好。它的优点是能减少蛋白尿、改善低蛋白血症，而且不影响孩子的生长发育，也不抑制造血功能。但缺点是肝肾毒性比较明显，长期用可能导致肾间质纤维化，而且停药后容易复发。所以一般不会把它作为首选药，也不建议长期吃。治疗剂量通常按每公斤体重3到5毫克，需要监测血药浓度，一般用药2到8周才起效，见效后要慢慢减量。如果用药过程中发现血肌酐升高，要警惕中毒的可能。
除了西药，中医中药对肾病综合征也有一定作用，特别是对那些免疫抑制剂反应不好的患者。中医认为肾病综合征水肿期属于本虚标实，脾肾两虚，水湿停留。治疗上要攻补兼施，既要温肾健脾，又要利尿消肿。根据不同的证型，比如脾肾阳虚的用真武汤加减，脾肾气虚的用实脾饮或参苓白术散，肾阴阳两虚的用济生肾气丸。不过，中医治疗需要找专业的中医师辨证施治，不能自己乱抓药。
说完了原发病的治疗，再来聊聊对症治疗。肾病综合征患者最明显的症状就是水肿，这跟体内钠太多有关。所以限制食盐摄入是第一道防线。正常人一天吃10克盐，患者要限制到3到5克，但也不能太严格，否则饭菜没味道，影响食欲和营养摄入，反而得不偿失。如果限盐还不够，就需要用利尿剂。临床上用得最多的是袢利尿剂，比如速尿，它作用强，但个体差异大，有的人用20毫克就有效，有的人要用到120毫克。速尿是排钾的，所以经常和保钾的利尿剂比如安体舒通一起用，防止低钾。利尿剂用久了效果会减弱，最好隔几天用一次，或者几种利尿剂交替使用。对于严重水肿，医生可能会先用白蛋白把血浆里的蛋白补上来，然后再用利尿剂，这样效果更好。但白蛋白不能乱用，一是贵，二是很快会从尿里流失，三是可能引起心衰、感染等副作用，所以只有在特定情况下才用，比如严重水肿而且速尿无效，或者利尿后出现血容量不足，或者肾间质水肿引起急性肾衰竭。
再说低白蛋白血症。患者因为尿里丢蛋白，身体处于负氮平衡，需要补充蛋白质。但并不是吃得越多越好，因为高蛋白饮食会加重尿蛋白，对肾小球造成损害，而且血浆白蛋白不一定能升上去。所以医生建议每天每公斤体重吃1克蛋白质，再加上每天尿里丢的蛋白质量，同时要保证足够的热量。蛋白质要选优质蛋白，比如牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉。另外，饮食中还要注意控制脂肪，因为肾病综合征患者往往血脂很高，而且高血脂会持续很长时间，甚至肾病缓解后血脂还降不下来。高血脂本身会加重肾脏损伤，所以需要降脂治疗。常用的降脂药有纤维酸类药物，比如非诺贝特，主要降甘油三酯；还有他汀类药物，比如洛伐他汀、辛伐他汀，主要降胆固醇。有些降压药比如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也有降脂和减少尿蛋白的作用，一举两得。
肾病综合征患者还有一个隐蔽的风险，就是血液高凝状态。这是因为体内凝血因子代谢紊乱，导致血液容易凝固，形成血栓，尤其是静脉血栓，比如肾静脉血栓。如果血浆白蛋白低于20到25克/升，风险就更高。所以需要抗凝治疗。常用的抗凝药包括肝素，它能激活抗凝血酶，阻止血栓形成；尿激酶，能溶解已经形成的血栓；华法令，是一种口服抗凝药，适合长期吃。如果已经形成血栓，可能需要介入溶栓或者手术取栓。抗凝治疗期间要监测凝血功能，防止出血。
最后，肾病综合征患者有时会合并急性肾衰，这很危险，但大多数是可逆的。治疗的关键是找出原因。如果是血容量不足引起的，要合理使用利尿剂，纠正低血容量，必要时做血液透析。如果是肾间质水肿引起的，通过补充白蛋白和利尿，肾功能一般能较快恢复。但要注意，使用利尿剂时一定要谨慎，如果患者严重低蛋白，还没补充白蛋白就大量用利尿剂，会加重低血容量，让肾衰更严重。反过来，如果一次补充太多白蛋白又没用利尿剂，又可能引起肺水肿。所以医生会精细调整，让每天尿量在2000到2500毫升左右，体重每天下降1公斤左右。如果患者血浆肾素水平高，用利尿剂后血容量下降，肾素更高，利尿反而无效，这种情况必须先纠正低蛋白和低血容量。
总的来说，肾病综合征的治疗是一个漫长而精细的过程，需要医生和患者密切配合。患者要定期复查，遵医嘱用药，别自己乱调药，同时注意休息、合理饮食、预防感染。虽然这个病容易反复，但只要规范治疗，绝大多数患者的病情都能得到控制，生活质量也能得到保障。
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