肩关节脱位的几种治疗

肩关节脱位这事儿，听起来挺吓人的，其实在骨科急诊里特别常见。肩膀是人体活动范围最大的关节，球窝结构本来就浅，全靠周围的肌肉、韧带和关节囊兜着，一旦受到外力拉扯，肱骨头就容易从窝里滑出来。脱位以后，肩膀会变形，胳膊动弹不了，疼得人直冒冷汗。这时候最要紧的，就是赶紧去医院，让医生把关节送回去。治疗这件事，说简单也简单，说复杂也复杂，关键看脱位的类型、时间，还有伤者自身的条件。下面咱们就按几种情况，把治疗方法掰开揉碎讲清楚。

先说说新鲜脱位，也就是刚发生的脱位。这时候首选的办法是手法复位，说白了就是医生用手法把肱骨头推回原位。脱位后越早复位越好，因为时间一长，肌肉会因为疼痛和恐惧而绷得更紧，反而增加难度。为了让复位顺利，医生会根据情况给伤者用点麻药，比如臂丛麻醉或者全身麻醉，目的是让肌肉松弛下来，这样复位时基本没有痛苦。如果是老年人或者身体比较弱的人，用点止痛药也够用。但要是那种反复脱位的老病号，可能已经习惯了，有时不用麻醉也能复位。这里必须强调一点：复位手法一定要轻柔，绝不能生拉硬拽，否则容易把骨头掰折，或者伤到周围的神经血管，那就得不偿失了。

手法复位有好几种经典招式，咱们挑最常见的三个说说。第一种叫足蹬法，也叫希波克拉底法。操作是这样的：伤者躺平，医生站在受伤那一侧，双手抓住伤者的手腕，然后把一只脚后跟蹬在伤者的腋窝里，一边用稳定的力量向下牵引胳膊，一边用脚跟向外推挤肱骨头，同时让胳膊慢慢旋转、内收，往往能听到“咔哒”一声，那就说明复位成功了。这个方法听起来有点简单粗暴，但实际用起来挺有效，关键是力量要稳，不能猛拽。第二种叫科氏法，这个名字听着有点洋气，它的步骤更讲究一些：医生握住伤者手腕，让肘关节弯成90度，这样能让肱二头肌放松，然后另一只手握住肘部，轻轻牵引的同时把上臂逐渐外展，再慢慢外旋，接着让肘部贴着胸壁往中线收，最后内旋上臂，肱骨头就能滑回关节盂。科氏法要求肌肉足够松弛，操作时得格外小心，用力过猛的话，扭转力可能伤到肱骨颈，甚至造成骨折，所以现在临床上用得不如以前多了。第三种是牵引推拿法，这个需要帮手配合。伤者躺着，一个助手用布单套住胸廓往健侧拉，另一个助手用布单穿过腋下把患肢往外上方提，第三个助手握住手腕向下牵引并进行外旋内收，三个方向同时缓缓发力，医生呢，就用手在腋窝那里把肱骨头向外推送，几股力量一配合，复位就完成了。要是人手不够，两个人也能做，只是操作起来麻烦些。

复位成功以后，其实还有一半工作没做完。你得确认是不是真的复进去了——肩膀应该恢复圆滚滚的外形，不再塌陷，腋窝、喙突下方摸不到那个硬邦邦的肱骨头，搭肩试验也是阴性，最稳妥的是拍个X光片，看看肱骨头是不是乖乖待在关节盂里。有些伤者脱位时还顺带撕下了一小块大结节骨片，这种情况也不用太慌，多数时候，骨架之间有骨膜连着，肱骨头一复位，那片小骨头也就跟着回去了。复完位不能马上撒欢儿，新鲜脱位的前脱位，要把胳膊固定在内收内旋的位置，腋下垫块棉垫，再用三角巾或者绷带、石膏绑在胸前，一般固定三周左右。这三周里，肩关节要静养，别急着乱动，三周后再慢慢开始做肩部的摆动和旋转活动。注意了，活动时要小心，别做太大的外展和外旋动作，否则容易再次滑脱。如果是后脱位，固定方向正好相反，要放在外展、外旋和后伸的位置上，这个交给医生处理就行。

不过，手法复位也不是万能的，有少数情况得靠手术来解决。比如脱位的时候，肱二头肌的长头肌腱滑到了后面，卡住了关节，怎么拉也拉不回去；或者大结节撕下来的骨片不听话，卡在了肱骨头和关节盂之间；再比如合并了肱骨外科颈骨折，手法整复根本使不上劲；还有喙突、肩峰或者关节盂骨折移位明显，以及伤到了腋部的大血管——这些情况拖不得，手术复位才是靠谱的选择。当然，手术也不是天上掉下来的好事，该做的时候医生会仔细评估利弊，不会轻易动刀。

再说一种麻烦的情况，叫陈旧性脱位。什么叫陈旧性？就是脱位超过三周还没复位的。这时候关节腔里已经开始长瘢痕组织了，像一坨乱麻似的把肱骨头跟周围黏在一起，周围的肌肉也发生挛缩，硬邦邦的，要是还合并骨折，那更是雪上加霜。所以陈旧性脱位复位起来就难多了，得看具体情况。如果脱位时间在三个月以内，伤者身体不错，关节还有一定的活动度，X光片也没提示骨质疏松或者关节内外骨化，那还可以先试试手法复位。但前提是要做点准备，比如先用尺骨鹰嘴牵引一两个星期，把肌肉拉松一些，要是脱位时间短、活动障碍轻，不牵引也行。复位的时候得在全麻下进行，医生会先给肩膀做按摩，再轻轻摇一摇、晃一晃，把粘连慢慢松开，然后再用牵引推拿法或者足蹬法复位。整个过程绝对不能粗暴，否则骨头和神经血管都遭殃。要是手法复位失败了，或者脱位已经超过三个月，对于青壮年伤者，可以考虑手术切开复位。但如果打开一看，肱骨头的软骨面已经烂得不成样子，那肩关节融合术或者人工关节置换术也得排上日程。这里得提醒一句，手术复位后的肩关节，活动度往往不如原来，所以对年纪大的伤者，如果实在不适合手术，医生会鼓励他们多活动肩膀，尽量保留现有的功能，不追求完美，但求不疼、能用。

最后说说习惯性肩关节前脱位。这个毛病多见于青壮年，病因其实挺能说明问题的：多半是第一次脱位后，虽然复了位，但没好好固定、没静养够，关节囊撕裂的地方没长结实，软骨盂唇和盂缘的损伤也没修复，肱骨头后外侧还可能被撞出一个凹陷来，关节从此变得松松垮垮。以后只要做个上肢外展外旋或者后伸的动作——比如打羽毛球挥拍、伸手够高处的东西——嘿，又脱位了，反复折磨人。诊断习惯性脱位并不难，X光检查除了拍普通的肩部前后位片，还要加拍一张上臂内旋60到70度的前后位片，这样才能清楚地看到肱骨头后侧的缺损。对于这种脱位频繁的情况，手术是主要的治疗手段。手术的思路是把关节囊前壁加固，限制过度的外旋和外展，让关节稳定下来，不给再次脱位留机会。常用的方法有肩胛下肌关节囊重叠缝合术（Putti-Platt法）和肩胛下肌止点外移术（Magnuson法），这两种术式都挺经典，医生会根据伤者的情况选择最合适的。

说到底，肩关节脱位不管怎么治，都离不开一个“早”字，早复位、早固定、早开始合理的康复。也别指望一个方法包打天下，每个人的脱位情况不一样，年龄、体质、伤情都不同。靠谱的做法是，伤后别自己乱揉乱拽，尽快找骨科医生评估，听专业的话，按部就班来。哪怕复位成功后，也别急着放飞自我，老老实实固定够时间，该做康复的时候再循序渐进地动起来，这样才能最大程度地减少复发的机会。

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