老年人骨质疏松药物治疗

骨质疏松这个病，听着好像只是“骨头变脆”，但对老年人来说，它带来的麻烦远不止腰酸背痛。很多人是摔了一跤，髋骨骨折了，才知道自己骨头已经空成了“蜂窝煤”。在北美，五十岁以上女性大约每四人就有一个患病，男性大约每八人有一个。更让人揪心的是，髋骨骨折后，大约两成人会在一年内离世，活下来的人里也有将近一半再也没法自己走路、自己穿衣。国内的情况也不轻松，五十岁以上的城市女性，脊椎骨折的比例大约百分之十五。很多老人个子变矮、背越来越驼，不是自然老态，其实是椎骨悄悄被压扁了。这个病来得静悄悄，像个小偷，等你发现时，骨头已经丢了不少。

骨头为什么会变脆？说白了就是骨吸收的速度超过了骨形成的速度。年轻的时候，骨头一边拆一边建，收支平衡；年纪大了，拆得快、建得慢，骨量就一点点流失。虽然最常见的解释是女性绝经后雌激素下降，但病因并没有那么简单，往往是好几种因素凑在一起：家里有人得过骨质疏松、长期吃激素类药物、甲状旁腺功能亢进、女性四十五岁前就闭经、男性雄激素水平偏低，这些都属于高危因素。生活习惯的影响也不小——吃得素、不爱动、钙和维生素D不够、抽烟喝酒、天天喝浓咖啡，都会让骨头更快变空。身材瘦弱的人也要当心，骨头没有足够的“压力刺激”，反而更容易疏松。

既然原因多样，治疗也不能一刀切。骨质疏松的用药，大致分成三大类：促进骨头形成的、抑制骨头流失的、以及帮助骨细胞长出来的。先说补钙，这是最基础的一步。很多老年人钙吃得不够，就得靠钙片来凑。每天大概需要补进一千毫克左右的元素钙。碳酸钙含钙量高，每克有四百毫克钙，但要求胃酸帮忙才能吸收，不少老年人胃酸分泌不足，吃了吸收不好。枸橼酸钙含钙量低一些，每克约二百一十二毫克，但对胃酸没有那么多讲究，连无胃酸的人也能吸收，老年人用起来更合适。乳酸钙和葡萄糖酸钙水溶性好，就是含钙量太低，得嚼好几片才够。市面上还有各种复方钙片，比如钙尔奇-D、凯思立-D，里面加了维生素D，能促进钙吸收，但要注意看说明，搞清楚每天的补钙量。

光补钙还不行，还得让钙进得了骨头。维生素D就是干这活的。它帮助肠道吸收钙，还能配合甲状旁腺激素和降钙素，把钙从旧骨里调出来，再用到新骨上去。但维生素D容易在身体里蓄积，吃多了会中毒，血钙升高、尿钙增多，甚至长结石，所以不能自己乱加量，吃的时候定期查查尿钙才稳妥。

对于绝经后女性，雌激素缺乏是骨头流失的重要推手。雌激素替代疗法用了很多年，在骨头明显变空之前开始用，效果比较好，能把骨量丢失往后推大约九年。但它的作用也有限，能让骨头不再掉得那么快，却没办法让已经失去的骨量长回来。而且长期吃雌激素，可能会增加乳腺癌、血栓的风险，还容易引起阴道出血，得权衡利弊。有些女性不适合用雌激素，医生可能会换用选择性雌激素受体调节剂，比如雷洛昔芬，它能模仿雌激素对骨头的好作用，又避开对子宫和乳腺的刺激，但临床观察下来，效果也没那么神，研究还在继续。

降钙素是另一类抑制骨吸收的药，它能直接管住破骨细胞，不让它们太活跃，同时还有止痛的效果。对于骨头更新速度快的骨质疏松患者，尤其是不能用激素的，降钙素是个备选。不过它多数要打针，老人家不方便，现在有了鼻喷剂，比如密钙息，用起来省事多了。缺点是价格不便宜，而且人身体对鲑鱼降钙素容易产生抗体，用久了效果会打折扣。

双膦酸盐是目前临床用的最多的一类抗骨吸收药，像阿仑膦酸钠、依替膦酸钠、利塞膦酸钠都是。它们能贴在骨头表面，让破骨细胞“啃不动”骨头，从而减少骨量流失，还能减轻骨痛。阿仑膦酸钠一周吃一片就行，研究显示对降低椎体和髋部骨折风险都有效。不过这类药吃的时候有讲究，得空腹用白水送服，吃完半小时内不能躺下，不然容易伤食管。长期用还可能抑制骨矿化，万一骨折了要马上停药。

还有一类药，不只是防流失，而是想办法让骨头多长一点。氟化物就是其中之一，能让松质骨变厚，椎骨的骨密度上去，骨折变少。但问题在于，它长出来的骨头质量不够结实，反而可能导致四肢的皮质骨变脆，髋部骨折不见减少。所以氟化物目前用得比较谨慎，有时和一些钙盐做成复方制剂，比如特乐定，既有氟刺激成骨细胞，又有钙帮助矿化，但长期效果还在观察中。

甲状旁腺激素也值得一提，它是目前少数能真正促进骨形成的药物。特立帕肽就是重组的人甲状旁腺激素，每天皮下注射一次，能明显增加骨密度、降低椎体骨折风险，不过一般用两年就该停，因为它和骨肉瘤风险有点关系，得在医生严密监控下用。

中医对骨质疏松的认识，多从“肾主骨”出发。人老了，肾气亏虚，骨头就失养。临床上常见肾虚、脾虚、肝郁兼着血瘀，方子也讲究辨证论治。像淫羊藿这类补肾壮骨的药，动物实验里能抑制破骨细胞，同时促进成骨细胞干活，让钙化骨增多。中医中药在缓解腰背酸痛、改善全身状态方面有它的长处，但和西药相比，还缺少大规模、多中心的临床研究来撑腰，怎么和西药配合着用，也还需要更多探索。

药物经济学怎么算？多数研究觉得，给大众普及预防知识比挨个做普查更划算，成本更低、收益更广。每天饮食里吃够钙和维生素D，是性价比最高的预防手段。女性激素替代治疗，如果不算隐性成本，算是经济实惠的选择，给药方式也多，口服、贴片、打针都有，但最佳开始时间和用多久还没吵清楚，而且它增加乳腺癌、子宫内膜癌的风险，不是人人能用。不宜用激素的人，双膦酸盐和降钙素是备选，其中降钙素更贵。有研究在六十五岁以上女性里做过成本效用分析，发现要是骨折风险很高，用阿仑膦酸钠比别的措施更划算。这些结论说来说去都提醒一件事：选药不是只看药价，还得结合个人骨折风险。

药物的搭配也要留个心眼。钙片和维生素D同服，血钙容易升高，这时候再用洋地黄类的心脏药，可能诱发心律失常。钙片碰上噻嗪类利尿剂或者雌激素，钙吸收增强，高钙血症的风险更大。所以高血压老人吃钙片前，一定要咨询医生或药师。降钙素和维生素D合用，会让降钙素的降钙作用变弱。倒是依替膦酸钠和噻嗪类利尿剂一起用，有研究发现能降低骨折率。雌激素加钙片再加氟化物，对绝经后骨折有一定预防效果，但有人不同意，证据还没统一。雌激素和甲状旁腺激素联用，效果看起来更明显。

说到未来，骨质疏松的离我们还很远。现在的药大多是拉住骨吸收这匹马，对促进新骨形成还使不上大力气。因此，药物在“稳住”和“预防”上的用处，比“把骨头修回来”要实在。有人尝试一种叫ADFR的序贯疗法——先用磷酸盐刺激骨吸收，再用双膦酸盐压住骨吸收，然后停药让骨头休整，过阵子再重复。听起来像给骨头做“间歇训练”，一些未对照的研究说骨密度能增加，椎体骨折减少，但还需要更严谨的证据。

另外，相关的研究很多都盯着女性，男性的骨质疏松常常被忽视。男性发病率虽然只有女性一半，但人口基数大，数目也很吓人。阿仑膦酸钠在男性身上试过，能提高骨密度，但至今没正式批准这个适应症。好在科学家正在从多个方向找突破口：他汀类药物似乎对骨骼有益；组织蛋白酶抑制剂能挡一挡骨胶原的分解；破骨细胞质子泵抑制剂、前列腺素抑制剂、生长激素、胰岛素样生长因子等，都在研究之中。但愿将来能有一款药，不光让骨头不掉，还能真正长出新骨头来。

说到底，骨质疏松不是老年人的“必经之路”，它可防可控。早点发现骨量下降，早点调整生活方式，在医生指导下合理用药，别等摔断了骨头才着急。对家里老人来说，除了吃药，多吃奶制品豆制品，晒晒太阳散散步，把平衡能力练好，都是顶有用的药。愿每一位老人都能骨头硬朗，活得自在。

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