X-性联肾上腺脑白质营养不良

说起这个拗口的病名，很多人第一反应是陌生。X-性联肾上腺脑白质营养不良，简称X-ALD，是一种主要发生在男性身上的遗传病。大约每两万个男婴里就有一个中招。它的麻烦在于，身体里处理脂肪的“工厂”出了故障，导致一种叫极长链脂肪酸的物质在血液和组织里越积越多，慢慢把细胞“糊住”，最后伤害到大脑、脊髓和肾上腺。

这个病最让人头疼的地方，是它的表现太多样了，不同的人发病年龄、症状轻重可以差得很远。但不管怎么变，神经系统的问题大致分成两大类：一类是脑型，另一类叫肾上腺脊髓神经病，英文缩写AMN。脑型又可以细分为婴儿型、幼年型和成人型，其中幼年型最常见，占男性病人一半以上。大多在3到10岁之间开始不对劲，平均发病年龄大约8岁。早期可能只是变得反应慢、不爱搭理人，或者反过来特别好动、说话含含糊糊，有时候还会出现一些让人摸不着头脑的行为问题。大一些的孩子或成年人，可能表现为不会穿衣服、算不清方向，或者像痴呆一样丢三落四。视力下降也常见，有些孩子看东西看不全，视野缺了一块，还可能是因为脑子里负责视觉的神经通路断了，眼睛本身倒是好的。听力也会出问题，甚至有人一开始就是听不见。还有大约三分之一的病人会抽筋，不过很少是第一个症状。

不管是哪种症状开头，病情往往都不会停下来。几个月之后，多数病人会发展成又痴又呆、看不见也听不见，手脚僵硬不能动，一两年后可能就躺在床上成了植物人。这个过程在孩子和成人身上，速度差不多。做磁共振检查时，几乎每个脑型病人脑子里都能看到左右不对称的白质脱髓鞘病灶，多半在头顶和脑后部，像墨水慢慢洇开一样往外扩散。病灶边缘有时打上造影剂会变亮，说明那地方的血管屏障已经破了。

另一大类AMN，主要盯上年轻成年人，青春期相对少见。它走得很慢，最典型的表现是两条腿越来越僵硬、没力气，走路像踩在棉花上，上肢基本不受影响。同时腿的震动感觉和位置感觉也会变差。憋不住尿、排尿费劲，或者性功能出问题，也是常有的事。做肌电图会发现神经传导速度变慢。还有一个有意思的特征是性腺功能减退——男性可能第二性征发育不足，这个表现甚至能比神经系统症状早出现好几年。不过视力和智力一般正常，有些人会觉得自己记性变差了，可能跟脑子里也有轻微的白质病变有关。AMN虽然进展慢，但拖上五到十年，多数病人也走不了路了，往往在三四十岁时因为并发症离开人世。

大多数X-ALD的病人，不管属于哪一型，肾上腺都会出毛病。肾上腺功能不全可以表现得很典型，像皮肤发黑、乏力、血压低，也就是大家熟悉的Addison病；也可以很隐蔽，不做检查根本发现不了。抽血一测，会发现血里的促肾上腺皮质激素（ACTH）很高，而用ACTH去刺激肾上腺，它反应很迟钝。不少病人是先出现了神经症状，回头一查才发现肾上腺也有问题。少数人则在神经症状出现前好多年，甚至十几二十年，就先表现出皮肤黏膜发黑了。大约有10%的病人，从头到尾就只有肾上腺功能不全，神经系统一直没事。

这个病是X染色体上ALDP蛋白基因突变导致的，所以女性一般是携带者，自己多半没什么大毛病，但大约10%到15%的女性携带者也能出现AMN那样的症状，不过通常比男性轻，肾上腺功能倒是正常的。有意思的是，同一个家族里，舅舅、侄子、表哥可能表现完全不一样，有的脑型，有的AMN，有的只有Addison病。

说到诊断，最可靠的办法是查血里的极长链脂肪酸。用气相色谱-质谱联用仪，从血浆、红细胞、白细胞甚至培养的皮肤成纤维细胞里测饱和极长链脂肪酸水平，新生儿期就已经高了，而且随年龄变化不大。如果家族里已经有确诊的男孩，那所有女性亲属都建议查一查，看看是不是携带者，这样才好做遗传咨询。现在用测VLCFA加DNA连锁分析，基本能把杂合子都找出来。产前诊断也做得到，抽羊水或绒毛膜绒毛测脂肪酸就行，基因探针还能看出胎儿是不是男孩、有没有得病。

不过光靠临床来诊断这病，真的不容易。如果孩子出现学习困难、性格改变、视力不行、耳朵聋、痴呆或者慢慢偏瘫，尤其是磁共振看到脑子后面有对称的脱髓鞘影子，就要往这个方向想。AMN就更难认了，有时候跟尼曼-匹克病、遗传性痉挛性截瘫、多发性硬化混在一起，傻傻分不清。大约三分之一的AMN病人肾上腺功能是正常的，女性携带者的脂肪酸水平变化又大，所以漏诊误诊都不少见。这里提醒一句：所有男性Addison病患者，特别年轻男性，都应该查一下X-ALD。另外，千万别把它和另一种病——新生儿肾上腺脑白质营养不良——搞混了，那是完全不同的病，病因和治疗都不一样。

治疗方面，最现实的问题是这个病没法。饮食里的极长链脂肪酸虽然要控制，但身体自己合成的才是大头，所以光靠少吃油效果有限。现在临床上会用一种混合植物油（甘油三油酸和甘油三芥酸按4比1配好）口服，能把血里的极长链脂肪酸降下来，可是降了血里的水平，神经系统的病变该进展还是进展，没法阻止。

骨髓移植是目前唯一被证实对早期脑型病人有点用的办法，最好在症状还轻的时候做，有些报道说移植后血浆里的脂肪酸能恢复正常，神经系统症状也能稳住甚至好转。不过移植风险大，不是谁都能承受，而且在已经严重痴呆、卧床不起的病人身上做，意义就不大了。针对这个病，国际上还在做多中心的前瞻性研究，想弄清楚移植到底哪些人受益最大。

肾上腺功能不全倒是好办，用类固醇替代治疗就能控制住，皮肤颜色会变回来，人也精神了。但内分泌正常不代表神经病就好了，两者各管各的。也有人尝试用免疫抑制剂去压一压脑子里的炎症反应，但目前没有一个方案得到肯定的结果。剩下的就是对症处理了，比如抗癫痫、康复训练、护理等等，帮病人尽量过得舒服些。

写这篇文章的时候，我一直在想，这个病最残酷的地方在于，很多孩子一开始只是成绩下滑、走路有点怪，家长以为是不用心或者调皮，等到磁共振做出来，往往已经错过最佳的治疗窗口。所以多了解一点这样的罕见病，也许就能在某个时刻，帮某个家庭早一步找到方向。

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