视网膜病变的鉴别诊断
在医院眼科门诊，经常有家长抱着早产宝宝来查眼睛，一听到“视网膜病变”几个字，心就揪起来了。其实，医生在诊断时，并不会看到一个“视网膜病变”就下结论，而是要做仔细的鉴别诊断——就是要把那些长得像、但本质不同的病一个个排除掉，最后才能确定到底是不是早产儿视网膜病变，也就是我们常说的ROP。
我们先简单说一下ROP是怎么回事。它主要发生在早产儿身上，尤其是出生体重很轻、在温箱里吸过氧的宝宝。因为宝宝视网膜上的血管还没发育完全，吸氧之后血管乱长，严重了就会牵拉视网膜，甚至导致脱离。所以，医生一旦看到早产儿眼球里有白色的膜、或者视网膜有异常，脑子里的第一反应就是：先别急着下结论，看看是不是其他病。
最容易和ROP搞混的，是几种先天性的眼部疾病。比如先天性视网膜皱襞，这病一出生就有，视网膜像被搓成了一团皱褶，但通常没有早产和吸氧史。Coats病则是一种血管异常，眼睛里会有黄白色的渗出物，像奶酪一样，但它多发于年龄稍大的孩子，而且一般没有早产史。还有一种很凶险的视网膜母细胞瘤，是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，眼睛里也会出现白色反光，和ROP的白色瞳孔有点像，但肿瘤往往在B超或者CT上能看到明显的肿块，而且肿瘤会继续长大，不像ROP那样随着时间慢慢稳定下来。化脓性眼内炎就更不用说了，那是细菌感染引起的，眼内会积脓，孩子眼睛红肿、发烧，和ROP的慢性过程完全不同。
除了这些，还有几种比较少见但需要特别留意的病，医生在鉴别时得一个一个地过筛子。
第一个是Bloch-Sülzberger综合征，也叫色素失调症。这病在出生时或出生后不久就会出现皮肤上的色素斑块，像水波纹一样，而且有家族遗传倾向。少数孩子眼睛里的表现和ROP很像，也有晶体后纤维膜——就是那个白色膜状物。但关键在于，这个病有皮肤症状，而且全身其他部位也可能有异常，比如牙齿、头发、指甲发育不好。如果孩子全身皮肤正常，没有家族史，那就更支持ROP的诊断。
第二个是视网膜发育异常。这个病也有晶体后纤维膜，和ROP非常相似。但它的特点是：出生时就已经是双侧小眼球，眼球比正常小很多，而且虹膜可能和晶体粘连在一起。另外，这种孩子往往伴有智力低下、发育迟缓，甚至脑积水、心血管畸形、多指（趾）等全身问题。ROP的孩子虽然早产、体重轻，但通常没有这些严重的全身畸形，所以医生做全身检查时就能发现明显区别。
第三个是先天性脑眼发育异常。这个病同样常见于早产儿，也有晶体后纤维膜，视网膜发育不全甚至脱离。但它更麻烦的是，脑子也有问题——脑积水、眼睑下垂、大脑和小脑发育异常。这些神经系统的问题在ROP里是很少见的，所以医生如果发现孩子有这些表现，就要考虑是不是脑子的问题连累了眼睛。
第四个是原始玻璃体增殖残存，也叫永存原始玻璃体增生症。这个病听起来绕口，但说白了就是：胎儿在妈妈肚子里的时候，眼球里有一条血管叫玻璃体动脉，正常应该在出生前就退化消失。如果没退干净，就会残留下来，形成一条纤维膜，从视神经一直连到晶状体后面。这个膜和ROP的膜很像，但它有几个特点：一是多见于足月出生的正常体重宝宝，没有早产，没有吸氧史；二是常常单眼发病，而ROP往往双眼都受影响；三是瞳孔可能偏位，晶状体也可能偏斜，眼球通常也比正常小。ROP虽然也可能有小眼球，但往往双眼对称，而且有明确的早产和吸氧史。
还有一种情况——如果这个残留的血管膜过度增生，导致晶体后囊破裂，白内障就会发生，晶体皮质被吸收以后，中胚叶组织趁机长进去，形成一个结缔组织膜，医生管它叫“纤维性假晶体”。这个假晶体和ROP的膜也容易混淆，但它的发病机制完全不一样，就像两座不同的山，只是看起来都有点像而已。
第五个是家族性渗出性玻璃体视网膜病变，简称FEVR。这个病在眼底的形态和ROP几乎一模一样，也有视网膜周边血管异常、新生血管、渗出、甚至牵拉性视网膜脱离。但关键区别在于：FEVR是常染色体显性遗传病，也就是说，父母一方如果有这个病，孩子有50%的概率会得。而且它发生在足月顺产的新生儿身上，没有早产，也没有吸氧史。所以，医生如果遇到一个足月出生的宝宝，眼底出现了ROP样的改变，一定要追问家族史，看看家里有没有人得过类似的眼病。有时候父母自己也有轻度的FEVR，只是没被发现，一查眼底才恍然大悟。
说了这么多，你可能觉得医生的工作真繁琐，但这就是鉴别诊断的意义。每个病都有自己独特的“身份证”，ROP的身份证就是：早产、低体重、吸氧史、双眼发病、病程有一定规律。而其他病的身份证上写着不同的信息：家族史、足月出生、单眼发病、全身畸形、智力问题等等。医生就像侦探一样，把这些线索拼在一起，才能做出最准确的判断。
最后提醒一下家长：如果宝宝是早产儿，一定要按时做眼底筛查，千万不要因为看着宝宝眼睛好像没什么异常就偷懒。很多视网膜病变早期是没有明显症状的，等到瞳孔发白、眼球乱转、或者孩子抓不到玩具的时候，往往已经晚了。而鉴别诊断这件事，交给专业的医生就好，你只需要把宝宝的出生情况、家族史、有没有吸过氧这些信息如实告诉医生，剩下的就放心让医生来排查。
眼睛是心灵的窗户，也是宝宝探索世界的第一扇门。保护好这扇门，从了解鉴别诊断开始。希望每个宝宝都能拥有一双明亮健康的眼睛。
本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。