副神经损伤与卡压一般治疗

　　一、手术治疗

　　副神经系纯运动神经，且在颈后三角区损伤部位接近末梢，故如及时手术松解或吻合，多数疗效理想，且恢复快。伤后一般观察1～2个月，如无恢复征象即应手术探查。即使伤后1～2年的病例，手术松解或吻合仍有可能取得好的效果。对无法修复神经或修复后无效者，采用肌腱转移术，亦可显著改善其功能。

　　1.神经松解术 因手术部位原有炎症，手术损伤瘢痕较多，加之副神经细小，易与颈部某些感觉神经相混，术中寻找副神经常遇到困难。笔者体会，沿副神经走行方向做切口，在颈后三角颈浅筋膜与椎前筋膜间找到从胸锁乳突肌后缘中上1/3交界处出来的神经，并见其向后外斜行进入斜方肌外侧缘的中下1/3处，才能确认为副神经。切勿将枕小神经、耳大神经和锁骨上神经误认为副神经。特别注意不可在切除瘢痕时连同瘢痕中的神经一并切除。应用电刺激检查，观察斜方肌有无收缩功能，更有利于同其他神经鉴别，且可判明其传导功能。如副神经未断裂，电刺激检查仍有传导功能，应做神经松解术。神经松解必须彻底，去除缝线，切除瘢痕组织，注意勿损伤神经纤维。术中止血应彻底，置橡皮条引流24～48h，术后不需外固定。

　　2.神经吻合术 如副神经已断裂或一小段神经完全瘢痕化，可游离其远近端。取抬肩、头颈屈向患侧的姿势，以利克服缺损进行神经吻合术，术后用头胸石膏固定于上述姿势4周。如神经缺损较多，不能进行对端吻合，可用腓肠神经做神经移植修复。

　　3.肌腱转移术 如神经缺损过大或找不到神经断端，无法进行修复，或伤后时间过久，神经修复无效，可做肌腱转移术。

　　(1)Dewar手术：该手术包括两个组成部分，一是取阔筋膜条固定肩胛骨内缘(肩胛脊上缘平面)于第2、3胸椎棘突上，二是将提肩胛肌移位于肩胛冈的外端。术后以肩人字石膏固定患肢于后伸、中度外展位4周。用阔筋膜条将肩胛骨内侧缘固定于第2、3胸椎棘突上，可使肩胛骨基本恢复正常位置，代替了斜方肌中份的固定和束缚作用;提肩胛肌外移可代替斜方肌上份的作用。在前锯肌的协同作用下代偿斜方肌的作用。提肩胛肌收缩时可以旋转肩胛骨，使下角外旋，关节盂面转向外上方，有助于上肢的上举功能。此手术既能稳定肩胛骨又可以恢复上肢的上举动作，效果良好。Dewar报道11例，全部取得满意效果。

　　(2)Eden-Lang动力性肌腱转移术：该手术将提肩胛肌和大小菱形肌止点外移，用提肩胛肌代替斜方肌上份，小菱形肌代替斜方肌中份，大菱形肌代替斜方肌下份，使之稳定肩胛骨，支撑肩胛带的重量。该术式成功之处在于斜方肌的三个功能部分通过肌腱转移得以解剖重建。Bigliani报道22例，平均随访7.5年，13例优、6例满意，3例因同时合并胸长神经麻痹而不满意。最近Wiater和Bigliani介绍了改进的Eden-Lang肌腱转移术，主要改进在于将小菱形肌止点向头侧转移至肩胛脊冈上窝内，而不是进入到冈下窝，使小菱形肌更加接近斜方肌中份的功能，增加了肩胛上角的稳定性，同时也能覆盖小菱形肌和提肩胛肌之间的空隙。