甲状腺相关眼病疾病病因

一、发病原因：

　　1.甲状腺相关眼病病因至今不明，但诸多迹象和研究表明甲状腺相关眼病是一种器官特异性自身免疫性疾病，并与多种致病因素有关。

二、发病机制：

　　确切的发病机制尚不清楚。200多年来，很多学者对本病进行了研究，对发病机制的探讨积累了大量资料。特别是近10年来，随着免疫组织化学、分子生物学和遗传学的迅速发展，以及研究方法的更新和一些新技术的采用，对本病有了新的认识。目前研究认为它是一种与丘脑下部-垂体-甲状腺轴相关的眼部病变。本病与遗传有关，也是一种极其复杂的自身免疫性疾病，即T淋巴细胞亚群比例失调，致使B淋巴细胞增多，免疫球蛋白水平升高。淋巴因子增多，成纤维细胞激活，产生过多细胞外物质和胶原纤维。

　　Trokel认为Graves病人发生双眼眶内炎症可能是一种原因不明的器官特异性自身免疫紊乱，淋巴细胞或免疫球蛋白攻击自身抗原即眼外肌上的某些抗原，不论是成纤维细胞或横纹肌本身的表面膜抗原，也有可能是抗原抗体复合物沉积于眶内软组织，并引起淋巴细胞浸润。严重的Graves病病人的循环T淋巴细胞下降、B淋巴细胞增生失控，而有免疫球蛋白的产生，可以攻击眼外肌，但自身抗原的性质不明，在病人血清中尚未找到眶抗原。Sergott和Robert认为Graves病眼部病变可能与免疫复合物有关。按照Konishi等的观点，甲状球蛋白、抗甲状球蛋白免疫复合物，对眼外肌肌膜的亲和力比对骨骼肌、心肌、肝、肾和脾脏的亲和力强。Kohn在实验中发现有些病人的免疫球蛋白IgG具有刺激成纤维细胞形成胶原纤维的作用，而且这种作用与临床上观察到的眼病程度成正比。可能此种IgG是引起病人球后软组织增生和眼球突出的原因之一。国内有人对Graves眼病眼眶组织病理与IgA和IgE表达的研究发现，IgA和IgE在Graves眼病自身免疫反应中起重要作用，免疫反应引起组织间黏多糖的堆积和眼外肌的破坏。临床上应用皮质类固醇治疗获得良好效果，也可以说明Graves病眼部病变的发病机制。

1.共同抗原

有研人提出眼与甲状腺的共同抗原是导致本病根本原因的假说，但究竟是什么物质充当了这个共同抗原尚无定论，最为可疑也研究最多的是甲状腺刺激激素受体(TSHR)、甲状腺球蛋白(Tg)、甲状腺过氧化物酶(TPO)。

　　1)甲状腺刺激激素受体(TSHR)：

TSH是一种具有抗原性的细胞外蛋白，由垂体前叶产生，并与甲状腺细胞上的甲状腺刺激激素受体(TSHR)结合，引起腺苷酸环化酶和磷酸酰肌醇途径活化，最终导致甲状腺激素产生。在甲状腺内，甲状腺球蛋白(Tg)的酪氨酸残基被碘化，然后通过甲状腺过氧化物酶的催化作用而耦合，形成甲状腺激素的前体四碘甲状腺素(T4)。T4在外周部脱碘，形成三碘甲状腺素(T3)。T3与其受体结合，形成复合体，此复合体能与基因的甲状腺激素应答元件相互作用而表现其效应。甲状腺正常功能的维持是通过促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激TSH产生的正反馈作用和T3下调TSH产生的负反馈作用共同完成的。甲状腺相关眼病病人常有多种针对自身抗原的自身抗体，如针对TSHR、甲状腺过氧化物酶(TPO)、Tg的自身抗体，其中以针对TSHR的自身抗体最为重要。有很多事实表明，甲状腺刺激抗体(TSAb)与甲状腺细胞膜上的这种受体的结合，能引起甲状腺激素的过度分泌。

　　TSHR也存在于甲状腺相关眼病患者眼眶结缔组织和眼外肌中，PCR的方法证实患者眼眶组织中含有编码TSHR的mRNA，一些患者外周血中存在TSHR的抗体，推测TSH的一个亚单位是致突眼的物质，它与眼外肌上结合的异常免疫球蛋白发生反应，导致甲状腺相关眼病的发生。但是TSHR的抗体不仅存在于眼病患者外周血中，也出现在甲亢不伴眼病的患者血中，且两组抗体滴度无明显差异。目前还没有实验证明抗TSHR抗体能使眼眶成纤维细胞增生或损害眼外肌。若TSH就是我们要寻找的共同抗原，亦难以解释眼型Graves眼病患者其甲状腺并未受累。

　　2)甲状腺球蛋白(Tg)：

甲状腺相关眼病患者眼眶组织中还发现有甲状腺球蛋白(Tg)，这些从眼眶组织提取的甲状腺球蛋白能与兔抗甲状腺球蛋白抗体结合形成免疫复合物，还可以捕获抗T4抗体，表明其含有甲状腺激素的残片，推测它们来源于甲状腺并保持了原来的结构，通过淋巴循环到达眼眶聚集，在易感的个体引发自身免疫反应。眼眶组织中未找到Tg抗Tg免疫复合物，说明Tg在眼眶介导的是细胞免疫反应。

　　3)其他可疑的共同抗原：

包括甲状腺过氧化物酶、乙酰胆碱酯酶和促生长因子C等。在少数甲状腺相关眼病患者体内还发现了抗乙酰胆碱受体抗体。

　　2.眼外肌膜抗原 某些眼外肌和眼眶组织的可溶性抗原和膜抗原也可能充当共同抗原

包括55kDa、64kDa、95kDa蛋白等。甲状腺相关眼病患者血中含有多种抗眼眶抗原的抗体，眼外肌肌内膜、肌外膜有IgA、IgE染色阳性。Atkinson将患者的外周血与猪眼外肌组织粗制匀浆反应，这种匀浆与人眼眶抗原有交叉反应，并发现64%的活动期病人表现出较高滴度的抗体效价，经过治疗后的活动期病人中只有25%表达抗体，非活动期病人阳性率为17%，正常对照为3%。甲亢病人不管有无眼病存在，均可表达抗甲状腺与眼眶交叉抗原的抗体。约70%的甲状腺相关眼病患者表达抗人眼外肌膜抗原的抗体，抗体滴度与眼病的临床活性和病程密切相关。在另一些类似的研究中，30%的正常人和70%的重症肌无力患者的检测结果也是阳性。64kDa蛋白是其中一种眼外肌膜抗原，它与某种甲状腺抗原有同源性，甲状腺相关眼病患者血中可检测出抗64kDa蛋白抗体。用人眼外肌抗原作为免疫原制成鼠单克隆抗体，用于分离鉴定眼肌抗原。大多数抗体是针对细胞溶质成分而不是胞膜，其中有一种抗体与甲状腺微粒体有交叉反应。

　　自身抗体主要通过以下机制造成病理损伤：

　　1)抗体介导的细胞毒作用：

自身抗体(主要是IgG类)与细胞膜表面自身抗原相结合，然后通过下列不同途径杀伤靶细胞：

①固定并激活补体，C1q是可溶性的Fc受体，能与IgG或IgM的Fc段结合，导致补体系统级联反应的作用，最后使细胞发生不可逆性破坏，膜表面发现100nm的孔洞，细胞内容物漏出，细胞溶解;

②通过免疫调理，靶细胞黏附于吞噬细胞(巨噬细胞、中性粒细胞)表面，然后被吞噬裂解。

　　2)抗体刺激靶细胞：

其特点是自身抗体与细胞膜表面的靶抗原结合后，不结合补体，细胞不受损伤，反而受刺激而致功能亢进。某些甲状腺功能亢进症患者血清中含有长效甲状腺刺激素(LATS)，它是一种抗甲状腺组织的抗原。lgG型抗体，能通过胎盘进入胎儿体内发挥同样作用。电镜查见LATS与甲状腺细胞表面抗原结合，细胞内蛋白合成增加，高尔基复合体增大，LATS促进甲状腺分泌增加，造成甲状腺功能亢进症。

　　3)抗体中和作用：

抗体与体内有重要生理活性的抗原物质或受体结合，使其灭活、丧失功能，从而出现相应病症。

　　4)抗体与抗原形成免疫复合物后的损伤作用：

没有发现免疫复合物参与了甲状腺相关眼病的发生。

　　3.细胞免疫

关于甲状腺相关眼病细胞免疫反应的研究也很多，细胞免疫异常，淋巴细胞亚群失衡，B细胞活性的过度增强和T细胞功能降低，CD8细胞减少，CD8/CD4比值升高。

　　患者T细胞亚群和自然杀伤细胞产生了非特异性改变，存在针对眼外肌抗原的抗体依赖细胞毒作用(ADCC)，发生眼眶和甲状腺交叉免疫反应。体外实验证实甲状腺相关眼病患者存在针对甲状腺抗原的细胞反应，经眶减压术获得眼外肌粗制标本与甲状腺和眼眶抗原反应时，移动抑制因子阳性。若分别将正常人和病人外周血淋巴细胞与眼肌组织反应，病人组淋巴细胞对正常眼肌有细胞毒作用，加入甲状腺素并不能使这个反应消失。

　　4.细胞因子

近年来，从细胞因子水平上对甲状腺相关眼病发病机制的研究取得了一些进展。细胞因子是在机体炎症和免疫应答过程中体内免疫细胞或非免疫细胞产生的一组具有广泛生物学活性的异质性肽类调节因子，是生物调控语言中的字母或符号。单核/巨噬细胞、T细胞、B细胞、骨髓基质细胞、白细胞、成纤维细胞等均可产生细胞因子。细胞因子的种类很多，目前已知的重要细胞因子大致分为5类：干扰素群系(IFNs)、白介素群系(ILs)、克隆刺激因子群系((CSFs)、转化生长因子群系(TGFs)和肿瘤坏死因子群系(TNFs)，细胞因子作为细胞间可溶性信号，推动了T细胞激活、B细胞活化等一系列免疫反应的发生，且可直接作用于靶器官，在自身免疫应答中起重要作用。

　　最早引起人们重视的细胞因子是游走抑制因子(MIF)、转化生长因子(TGF)和胰岛素样生长因子(IGF-1)。早在20世纪30，40年代的实验性突眼的研究就发现腺垂体的粗提物可致啮齿类动物发生类似Graves眼病的眼眶病理改变，那时人们认为是垂体中的TSH起作用，后来发现TSH在甲状腺毒症时被抑制，后来才认为是因为垂体中富含各种细胞因子，尤其是TGF、IGF-1，并证实它们可刺激成纤维细胞(fibro-blast，Fb)增生和分泌GAG。眼外肌是IGF和TGF的丰富来源，成纤维细胞与淋巴细胞也可产生各种细胞因子。

　　黏附分子是存在于细胞膜表面，介导细胞与细胞之间或细胞与细胞外基质之间接触、黏附的糖蛋白。随着对黏附分子广泛深入的研究，国外一些研究发现，黏附分子在Graves眼病的发生过程中起重要作用。黏附分子种类繁多，分布广泛。主要归属于免疫球蛋白超家族、整合素家族、选择素家族、钙依赖素家族及尚未分类的黏附分子等5个大家族。实验证实黏附分子在眶内组织中广泛表达。细胞间黏附分子-l(intercellular adhesion molecule，ICAM-1)在血管内皮细胞、围绕眼外肌的间质和肌膜结缔组织、球后结缔组织、成纤维细胞及大量的单核细胞表达，血管内皮细胞表达ELAM-l和血管细胞黏附分子-l(vascular cell adhesion molecule，VCAM-1);一些单核细胞表达β2整合素。一些细胞因子如IL-la、IFN-r能诱导球后成纤维细胞表达活性ICAM-1。甲状腺相关眼病患者血清中还检测出较高水平可溶性黏附分子表达。

　　5.眼眶靶细胞

关于甲状腺相关眼病发病机制另一个争论的热点是眼眶中究竟哪种组织是免疫反应的开始启动的靶细胞。一部分学者认为是眼眶成纤维细胞，另一部分则支持眼外肌组织。

　　组织相容性抗原DR(HLA-DR)和热休克蛋白(HSP-70)在眼外肌的成纤维细胞、血管内皮细胞和浸润的淋巴细胞均有表达，以未治病人的眶组织为明显;HSP-70在肌细胞和成纤维细胞表达。病程短的病人表达增强。提示眼外肌细胞和成纤维细胞可能都是TAO自身免疫反应的重要靶细胞。浸润性突眼眼外肌超微结构研究显示每例眼外肌细胞均有不同程度的破坏，早期可见肌原纤维部分Z线紊乱、消失。中晚期时可见不同程度的肌细胞肌质网的扩张，肌原纤维部分溶解破坏，形成空泡，可见次级溶酶体和残质体，重者肌细胞完全破坏，被吞噬细胞吞噬、纤维化，并可见成纤维细胞。眼外肌有可能是甲状腺相关眼病的主要靶组织。从某种意义上来说，这个问题在目前不是非常重要，因为在临床上甲状腺相关眼病的症状体征是由于眼外肌的损害所致，甲状腺相关眼病对肌肉的损害不论是直接原发的，或是由于临近组织引起的，或是由于成纤维细胞损害即继发的，都不会改变这个损害的本质。这个问题的重要之处在于，如果确实这两种细胞中的一种是自身免疫反应发生的始发部位，就可以用基因疗法来避免自身免疫的发生，但这在目前还办不到。

　　综上所述，本病发病的特点有以下4点：

①甲状腺相关眼病是甲状腺病的一部分。

②甲状腺相关眼病是一种器官特异性自身免疫性疾病，不是由甲状腺病引起，而是免疫系统自身稳定机制紊乱引起异常T细胞对甲状腺和眼外肌的反应。

③促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突。④眼外肌膜上结合的甲状球蛋白与眼、甲状腺的共同抗原发生反应而导致本病。 临床表现： 临床表现：甲状腺相关眼病是一组复杂的眼眶病，其典型的临床症状为：畏光、流泪、异物感、视力下降和复视等。体征包括：眼睑退缩、上睑迟落、结膜充血、眶周组织水肿、眼球突出、眼外肌肥大、眼睑闭合不全、暴露性角膜炎及压迫性视神经病变等。双眼球突出合并眼睑退缩、凝视和甲状腺肿大是典型的内分泌突眼病征。长期以来，众多学者对眼部体征进行了深入研究和描述。

甲状腺相关眼病一般治疗

　甲状腺相关眼病西医治疗

　一、治疗：

　　甲状腺相关眼病发病机制不明，目前还不知道患者的眼病是朝着自愈的方向发展或最终演变成严重眼病。因此在决定该病治疗类型和顺序时应考虑患者甲状腺功能状况、全身健康情况、心理因素、眼部体征的多少、严重程度、是否稳定等。所以最佳治疗措施由很多变量决定的，选择时较困难，可供选择的治疗方法也很多。经多年对甲状腺相关眼病治疗的临床研究和经验积累，对甲状腺相眼科关眼病治疗原则基本上达成一定的共识，但未形成定论。

　　1.治疗原则

　　1)观察：

甲状腺相关眼病患者的症状和体征较轻，分级属Ⅰ～Ⅱ级，病程不是很长，眼球运动不受限，视功能正常，属非浸润性眼病。在国内大部分这类病人属观察对象，一般全身不用糖皮质激素治疗、眼眶放射和手术矫正外观。若有眼部不适，可点用眼药水，如患者有甲亢需要请内科医生控制甲亢，甲状腺功能正常后，部分患者眼部症状和体征可能缓解或消失。在观察过程中，有的患者眼部症状和体征可稳定较长时期;有的患者眼部症状和体征改善或自愈;其余患者眼部症状和体征可加重恶化。

　　2)药物或放射治疗：

患者就诊时眼睑、结膜充血水肿，眼球突出、活动受限，属浸润性眼病，患者病程少于1年。对这些患者首先采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，部分患者可收到较好的疗效。效果不好的患者，应采用眼眶局部放射治疗。一般情况下不使用手术治疗，以药物和局部放射为主。

　　3)手术加糖皮质激素治疗：

对有暴露性角膜炎、角膜溃疡和前房积脓的患者，以及压迫性视神经病变引起视力急剧下降的患者，即甲状腺相关眼病的急症，应抓紧时间积极治疗。角膜溃疡不能用糖皮质激素治疗，糖皮质激素治疗压迫性视神经病变显效较慢。以上两种病例多采用眼眶减压术，角膜溃疡患者眼眶尽量减压，使眼球后退，让眼睑闭合;若不能闭合者，要作睑缘缝合术。压迫性视神经病变患者眼眶减压尽量靠近眶尖。炎症明显的病例，同时全身给予糖皮质激素，角膜溃疡已被眼睑遮盖，这时糖皮质激素不但不会加重角膜溃疡，反而在溃疡愈合时减轻瘢痕形成。很多角膜溃疡病例用减压加激素治疗后患者都恢复了一定的视力。压迫性视神经病变患者眼眶减压加激素治疗，视神经水肿消退快，视力恢复快。

　　4)手术治疗：

慢性甲状腺相关眼病的患者，眼部病变以纤维增生为主，病变比较稳定，药物和放射治疗基本不起作用。这时应以手术为主，主要包括眼睑、眼外肌矫正术和眼眶减压术。

　　5)治疗注意事项：

治疗前特别是手术前一定要让病人充分了解甲状腺相关眼病的发病机制不清，任何治疗都不能阻断病变的进程，消除病因。治疗后好转的病变可能复发，须再治疗或再手术，同时告诉病人潜在的并发症。对眼球突出、斜视和眼睑退缩需要矫形的患者尤其要谨慎，部分患者情绪激动或不稳定，对自己的外观特别注重，对手术的期望值很高，对他们反复说明也许经几次手术也不一定能达到他们的要求。

　　2.眼科药物治疗

　　1)眼睑及眶周软组织肿胀治疗：

通过病人睡眠时的体位，仰卧将床头抬高，以减轻眼睑及眶周软组织肿胀，或服利尿剂如利尿酸钠(sodium ethacrynate)25mg，2次/d，减轻以上组织肿胀，但也有人认为以上方法对治疗无益。

　　2)眼液、眼膏的应用：

患者有异物感，眼部不适或伴眼部充血，角膜上皮脱落，荧光素染色阳性者，白天可用抗菌消炎眼液，0.4%阿米卡星或0.1%利福平等眼液3次/d，睡前用0.5%红霉素眼膏或0.3%氧氟沙星眼膏，特别是有眼干、眼睑闭合不全者必须使用。此外还可用人工泪液替代眼液，目前可用者有泪然、潇莱威、爱丽等。根据患者对以上药物治疗效果的反应，选用其中一种，以减轻症状。畏光者可配戴太阳镜。

　　眼睑退缩可能由于交感神经受刺激兴奋、Müller肌或提上睑肌纤维化等原因引起，对向上注视测得眼压比原位测量结果无明显增加，或病程较短者可能与前者因素有关，局部可用α-肾上腺素能阻滞药，此类口服药物有利血平、普萘洛尔(β受体阻滞药)、苯二甲胍、胍乙啶、莫西赛利(百里胺)等。但对甲状腺相关眼病患者一般使用的滴眼剂，发现5%硫酸胍乙啶眼液(guanethidine sulfate drops)，3次/d，可使眼睑退缩减轻或消失。一旦眼睑位置恢复，即可减药，1次/d。用胍乙啶眼液后可使上睑垂下1.5mm，但大多数患者停药后眼睑退缩又恢复原来程度。本药可引起瞳孔缩小和结膜充血、不适和烧灼感，药物浓度达10%者可发生浅层点状角膜炎，将浓度降低至2%，2次/d则无此并发症。若全身用肾上腺素能阻滞药对心血管或呼吸道有影响者避免眼局部用药。

　　3)肉毒杆菌毒素：

有人报道用肉毒杆菌毒素A(botulinum toxin A，BTA)治疗上睑退缩。用27号注射器，25mm长针头在眶顶下注射，根据上睑退缩的程度选用药量，上睑退缩0～2mm，注射2.5U(0.1ml);退缩2.5～3mm，注射5U(0.2ml);退缩≥3.5mm，注射7.5U(0.3ml)。双侧患者相隔1周注射，注射后第1，6，12和20周复查。上睑退缩好转平均为8.1周，亦有报道注射后4～6个月上睑退缩与注射前相同。

　　4)糖皮质激素治疗：

糖皮质激素(以下简称激素)治疗甲状腺相关眼病的机制不完全清楚，但激素抗炎的免疫调节作用是最重要的。此外激素还可减少眼眶成纤维细胞产生的黏多糖。

　　Char提出全身激素治疗可用于以下5类甲状腺相关眼病患者：

　　第1类：急性炎症疾病，初诊时眼球突出迅速，眶周水肿和眼外肌麻痹，无甲状腺疾病，CT扫描证实肌腹扩大。每天口服泼尼松80mg，72h内症状几乎完全消退。另有患者每天口服100mg，10天症状完全消退。在我国口服泼尼松每天酌量减少为60～80mg/d。

　　第2类：视神经病变，视力轻度丧失(视力≥20/80)者，激素治疗2～37天视力改善。也有减少药量后视力又下降者。激素对大多数视神经病变无永久性作用，最终需用放射治疗。放射治疗加激素或放射治疗联合眶内减压术。

　　第3类：短期(<6个月)严重的眼病伴显著的炎性软组织肿胀。

　　第4类：有少数患者尽管经过眶内放射治疗和眼眶减压手术后，还需继续激素治疗或加其他免疫调节剂治疗，以保持疗效或防止疾病复发或恶化。严重眼部体征患者伴全身甲状腺功能亢进用131I治疗期间或治疗后需用激素者。

　　第5类：所有准备作眼眶减压术前或术后要使用全身激素治疗。

　　总之，全身激素治疗适用于病程短、伴显著眼部软组织炎症者效果较好。慢性病程1年以上，无或轻度炎症，斜视或眼球突出稳定及其后遗症通常不用全身激素治疗。

　　①口服泼尼松：大多数作者认为每天大剂量40～80mg，连服4周，然后逐渐减量，平均疗程3个月。多数患者药量减至每天30mg，病情又恶化，少数患者每天口服100mg才能显效，共服10天，骤然停药。也有虽每天口服100mg而无明显效果者。由于长期口服激素，常发生各种副作用，治疗过程必须注意观察激素治疗的并发症，需定期眼部检查，包括视力、晶状体和眼压及全身血压和血糖等。全身应用激素期间，出现激素治疗的并发症者，应及时减量，适时停药，停药后病情加重者，考虑改用免疫调节药，或用放射治疗、眼眶减压等手术治疗。

　　②甲泼尼龙(methylprenisolone)：又称甲强龙，冲击疗法可用于治疗严重的甲状腺功能紊乱患者的视神经病变。甲泼尼龙1g，每天静脉滴注1次，连续滴注3天。经过此法治疗的5例患者，视力均获得明显改善。但大剂量用药也可能引起副作用，应予注意。

　　有人比较甲泼尼龙冲击治疗与口服泼尼松治疗轻度或中度甲状腺相关眼病的疗效，发现用作首选治疗甲状腺相关眼病有复视、突眼和软组织炎症的患者，治疗效果两组相等。但甲强龙治疗组以后需作其他治疗(放射治疗或眼眶减压)者的视力改善优于口服泼尼松组。

　　③地塞米松局部球后注射：曾有使用地塞米松局部球后注射，每次5mg，每天或隔天1次，注射次数根据患者经注射后的反应及耐受力而定，注射后软组织肿胀一般有所减轻。现一般不采此法治疗甲状腺相关眼病，其原因有三：A.球后穿刺可引起眶内组织的损伤;B.患者本来眶压较高，注射后眶压更高;C.甲状腺相关眼病是全身而不仅仅是眼眶的免疫病。

　　5)免疫抑制剂治疗：

甲状腺相关眼病首选糖皮质激素治疗，若患者对糖皮质激素治疗无反应，或不能耐受皮质激素，因减量或因停药眼病复发者，此时用免疫抑制剂治疗。用以治疗的免疫抑制剂有甲氨蝶呤(meth-otrexate MTX)，硫唑嘌呤(azathioprine)，环磷酰胺(cyclophosphamide)或环胞菌素A(cyclosporine A)。

　　甲氨蝶呤是一种抗叶酸抗代谢、具有较好耐受性的免疫抑制剂，可使激活的增殖细胞的DNA、RNA及蛋白合成受阻。1948年以来主要用于小儿淋巴细胞性白血病的维持治疗。1965年首次用于治疗眼部非感染性炎症。可用以治疗眼眶非感染性炎症疾病，其中最常见的是甲状腺相关眼眶病，还有其他全身免疫病如结节病、各种血管炎包括魏氏肉芽肿等。开始量口服7.5mg/周，1周后每周增加2.5～5.0mg，每月增至最大量为25mg/周。本药亦可肌内注射或静脉滴注。每天口服叶酸1mg，治疗4个月时观察疗效，若治疗4个月无效应停药，治疗有效应继续用药，临床症状好转后6～12个月减量或停药。经观察临床有效率为64%，无反应者7%。治疗前需测血压，查白细胞、血清转氨酶、肾功能、尿氮和肌酐酸。用药2～4周后复查，有异常者需停药。副作用有疲劳、胃肠道功能紊乱、血清转氨酶升高或肾功能受损等。有14%患者因副作用而停药。

　　6)雌激素替代治疗：

根据甲状腺相关眼病是自身免疫性疾病，发病年龄平均45岁，女性比男性多2～5倍，女性多在绝经期前发病，提示体内雌激素、黄体酮的水平不足，直接或间接影响本病的发生与发展。据此采用戊酸雌二醇(estradial valerate)2mg/d，共11天和戊酸盐雌二醇2mg/d、醋酸甲孕酮(medroxyprogesterone acetat)10mg/d，共10天，治疗后复视消失。停药1个月又出现复视，再给雌可醇2mg/d和炔诺酮(孕激素)(norethisterone)1mg/d，用药1个月后复视消失，停药观察。

　　7)眼压升高的药物治疗：

甲状腺相关眼病初诊患者应常规测眼压，有上转受限的患者，眼球原位和向上注视15°～20°各测1次，最好用压平眼压计测量。有报道向上注视时非浸润性甲状腺相关眼病(0～1级)4.3%的患者眼压升高，浸润性(2～4级)眼压升高占34%，突眼患者眼压升高(31%～62%)比无突眼患者眼压升高(24.5%～48.9%)比例更大。长期使用较大量激素治疗可使眼压升高。高眼压(至少超过22mmHg)患者(仅眼压升高，视野及眼底视盘正常)可定期观察或局部滴0.5%噻吗咯尔(Timolol)1～2次/d，眼压可有不同程度下降。眼压下降不满意者可改用0.3%贝他根眼液1～2次/d或加用1% 毛果芸香碱(匹罗卡品)液2～3次/d。每1个月或2～3个月随访检查眼压。

　　甲状腺相关眼病伴原发性开角性青光眼，眼压较高，视力下降，有典型青光眼视野改变，眼底检查视盘的杯盘比>0.5，甲状腺相关眼病伴原发性开角性青光眼较少见(占0.83%)。可应用前述的降眼压药物，眼压较高者加服乙酰唑胺0.25，2～3次/d。有人报道甲状腺相关眼病伴眼压升高，部分患者经眼眶减压术后，获得永久性眼压下降，下直肌退缩术后眼压可显著下降。但放射治疗无降低眼压的作用。

　　二、预后：

　　部分病例在甲状腺功能好转后眼部症状缓解，但也常与部分病人加重，出现其他并发症时则预后不良。

　　甲状腺相关眼病预防

积极调整甲状腺激素水平，维持在正常范围，忌药物突然减量或加量。避免辛辣刺激性食物，戒烟，防止用眼疲劳，遇强光需戴墨镜，避免情绪激动。睡眠时头高位，睑裂闭合不全者需涂眼膏或湿房保护。

甲状腺相关眼病一般护理

　　甲状腺相关眼病护理

忌辛辣刺激性食物，戒烟，适当运动，调整心态。年龄、性别和种族：年轻患者症状一般较轻，老年人容易发生严重的并发症。男性患者发病较重且迟于女性。白种人比亚洲人病情重。发病的急进性及其严重程度：处于炎症急性或亚急性发病期的患者演变为重症的机会是那些起病隐匿、病程缓慢的患者大。轻或中度疾病患者比处于重症的患者更易自然改善。甲状腺功能与眼眶病的关系：自身免疫性甲状腺疾病的严重程度与眼眶疾病有一定关系。甲亢的治疗方式与眼眶病的发生和严重程度也有一定关系。实施甲亢碘放疗的患者出现严重的眼眶病和病情进一步发展的概率较高。早期彻底控制甲亢对眼眶病治疗至关重要，同样，早期发现并控制继发甲减也有利于眼眶病的治疗。甲状腺抑制药物可减少眼眶病的发生和减轻眼眶病的严重程度。胫骨前黏液性水肿者发生眼眶病的可能性增加，并且二者严重程度密切相关。

甲状腺相关眼病饮食原则

　　甲状腺相关眼病饮食保健

多以清淡食物为主，注意饮食规律。根据医生的建议合理饮食。该疾病对饮食并没有太大的禁忌，合理饮食即可。