药物还是手术，糖尿病心脏病患者的难题

老张今年六十出头，糖尿病史快十五年了，前阵子体检又查出了冠状动脉狭窄。他拿着报告坐在诊室里，问医生的第一句话就是：“我这情况，是吃药就行，还是得开刀？”这个问题，几乎是每个糖尿病合并心脏病的患者都会碰到的难题。

说实话，这个选择谁都不好做。一方面觉得能不动刀就不动刀，药物听起来总归温和些；另一方面又担心光吃药扛不住，万一哪天心梗发作来不及后悔。两种顾虑交织在一起，患者往往被卡在中间，进退两难。

糖尿病和心脏病凑在一起，真不是什么轻松的搭配。医学界有人说这是“致命的二重奏”——听着吓人，但话糙理不糙。在美国，超过两千万人患有2型糖尿病，而这些患者中超过六成的死亡原因跟心脏病或中风有关。换句话说，得了糖尿病，心脏就比别人多了好几条风险线，血管容易堵，心脏负担也重，而且还往往不太“叫得出声”来。

过去这些年，医生们对这类患者的处理方式大体分成两派：一派主张把血糖、血压、血脂这些管好了，靠药物稳扎稳打；另一派觉得既然血管已经堵了，与其等着出事，不如直接搭个桥或者放个支架，把道路打通来得踏实。两种策略各有各的道理，也各有各的风险，但哪条路更值得走，一直缺少大样本的数据说话。

匹兹堡大学公共卫生研究所的Trevor Orchard医生，牵头做了一项涉及两千多名患者的研究，专门关注2型糖尿病合并稳定型冠状动脉疾病的人群。所谓稳定型冠状动脉疾病，就是患者没有在急性心梗发作期的那种状况，心脏虽然缺血，但一时间还算平静。研究人员把这批病患分成了两大方向：一部分接受药物加手术——手术包括绕道手术（也就是俗称的搭桥）或者血管成型术（用或不用支架）；另一部分则单纯依靠药物治疗，不打针不开刀。与此同时，所有患者又被随机分成了两种控制血糖的药物方案，一种是胰岛素或者磺脲类的促泌剂，帮助身体分泌或补充胰岛素；另一种是二甲双胍或格列酮类这类胰岛素增敏剂，帮身体提高对胰岛素的利用效率。

五年下来，数据挺有意思。做手术的患者五年内存活率是88.3%，单纯吃药的则是87.8%，差距不到一个百分点。乍一听好像手术没什么优势，但再把目光放细一点，搭桥手术组发生了心脏事件——也就是心梗、中风或死亡——的比例是22.4%，而药物组是30.5%，八个百分点左右的差距，相当值得琢磨。也就是说，虽然能不能活过五年差不多，但活得质量好坏，还是不一样的。

不过这里要特别提醒一句，这个结论并不适用于那些正处于心脏病发作、胸痛剧烈或者病情突然恶化的患者。对这类紧急状况的人，该做介入就得做介入，及时打开或者绕开被堵住的血管，那是救命的第一步。研究里讨论的，是那些病情稳定、不至于十万火急的患者，这两种情形千万别搞混了。

再说回药物。研究里还有一个让人安心的发现：胰岛素增敏剂和增加胰岛素的药物，在五年存活率上差别非常小——87.9%对88.2%，基本可以看成平手。副作用方面，两类药物也差不多，但胰岛素增敏剂这边有一个好处：患者体重增加更少，低血糖发生也少一些。以前有些研究担心这类药物对心脏有额外风险，特别是Avandia（罗格列酮）引起过不少争议，这次的数据多少能帮它拉回一点分数。

当然，血管成型术加支架的表现就比较微妙了。数据显示，这类手术和单纯药物治疗在五年心梗、中风和死亡的发生率上几乎是平手，没有什么明显优势。这跟两年前一项针对非糖尿病人群的血管成型术研究结论不谋而合——对于没有明显心梗症状的稳定型患者，放支架未必比规范用药强出多少。但也要客观地看，血管成型术有它的用处，尤其在某些单一的、局部的血管堵塞情况下，它能迅速改善缺血状况，让患者舒服得多。只不过术后的长期获益，眼下证据还不够硬。

这样说来，药物还是手术，其实不是一道非黑即白的选择题。每个人的血管堵塞程度不同，心血管危险因素的多少不同，血糖管控的情况不同，对药物的耐受性也不同。有人适合先服药再观察，有人适合尽早搭桥保平安。关键是不能自己拍板，也不能光凭一两个小道消息做决定，而是要由心内科医生和内分泌科医生一起评估，结合个人的具体情况来定。

对于糖尿病患者来说，心脏病变常常来得比普通人更早、更重，而且有时候痛感反而不明显，容易让人耽误就医。所以不管最后是选了药物还是手术，定期复查、管好血糖血压血脂、保持适当的运动和饮食节制，这些基础功课一样都跑不掉。治疗，从来不是诊室里那几分钟的事情，它真正落地的，是每一天过的日子。

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