冠心病外科治疗的进展

很多人一听到冠心病，就觉得是心脏的血管堵了，堵得厉害了，吃药不管用了，就得考虑手术。这种直觉没错，但心脏外科到底是怎么治冠心病的，这些年又有了哪些新变化，很多人就不太清楚了。今天咱们就来聊聊这个事儿，尽量说得通俗点，让大家心里有个底。

先简单说下背景。冠心病，全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，说白了就是给心脏供血的血管——冠状动脉，因为长年累月地“长斑块”，慢慢变窄，甚至完全堵死。心脏得不到足够的血液，就会闹“罢工”，出现心绞痛、心肌梗死这些要命的症状。在现代社会，冠心病是头号健康杀手之一，不光在欧美国家，咱们国家这些年也越来越常见，每年因为冠心病去世的人就有上百万。所以，怎么用外科手段帮这些病人恢复血流，一直是心血管外科医生们努力的方向。

说起来，心脏外科为冠心病动刀子，最早可以追溯到上世纪早期。那时候医生们想尽各种办法，比如切掉交感神经节，或者切掉一部分甲状腺，试图缓解心绞痛，但效果都不理想。后来，有人试着把大网膜缝到心脏上，或者让心包产生人工粘连，甚至把乳内动脉直接种到心肌里去，想通过这些“旁门左道”给心脏多送点血。可惜，这些方法要么血供增加太少，要么根本没用，慢慢地就被淘汰了。

真正让冠心病外科治疗改天换地的，是1958年选择性冠状动脉造影技术的成功。有了这个技术，医生可以在手术前清清楚楚地看到病人冠状动脉到底堵在哪里、堵了多少根、堵得严不严重，还能知道左心室的功能怎么样。这就好比打仗前先拿到了一张精确的敌情地图，手术方案就有了依据。到了1967年，一位叫Favaloro的外科医生用大隐静脉做桥血管，成功做了第一例主动脉-冠状动脉搭桥手术，也就是我们常说的“搭桥手术”。这个手术一出来，很快就在全世界推广开来，直到今天，搭桥手术依然是冠心病外科治疗的基本方法。

那搭桥手术到底是怎么回事呢？其实道理很简单。冠心病有个特点：虽然血管壁上长满了斑块，但这些斑块往往是节段性的，也就是一段一段地堵，而病变远端的血管通常是通畅的。另外，这些病变的血管都趴在心脏表面，埋在心肌里的血管反倒很少长斑块。所以，医生就可以在堵了的血管前面，接上一根新的血管，绕过堵的地方，把血液送到远端。这就是“搭桥”的由来。

搭桥用的“桥”材料，最常用的是大隐静脉——就是腿上那条比较粗的静脉。优点是取材方便，长度够长，口径也大，缝起来顺手。但缺点是静脉毕竟不是动脉，承受的压力和血流环境不一样，时间长了容易再堵上。有数据说，大隐静脉搭桥后5年通畅率大约74%，10年就只有41%了，也就是说，过了10年，差不多一半的桥血管都堵了。相比之下，乳内动脉就好得多。乳内动脉是胸壁里的一条动脉，内径大约2到3毫米，和冠状动脉差不多，还能根据身体需要自动调节血流量。更重要的是，它管壁里含有一种叫前列环素的物质，能防止血管收缩和血小板聚集，所以不容易长斑块和堵住。乳内动脉的10年通畅率能达到85%到95%，是公认最好的桥血管材料。不过它也有缺点：长度有限，而且只有两根，要是病人需要搭三根、四根桥，单靠它就不够用了。

正因为乳内动脉表现这么好，后来医生们就琢磨着能不能全部用动脉材料来搭桥，这就是“全动脉化搭桥”。除了乳内动脉，还有桡动脉（手腕上的动脉）、胃网膜右动脉（胃附近的一条动脉）、腹壁下动脉等等。这些动脉桥血管的通畅率都很不错，虽然手术难度大一些，但好处是远期效果更好，适合各种情况的病人。从90年代开始，大量研究证实了这种方法的优势，可以说是冠心病外科的又一次飞跃。

那搭桥手术的风险大吗？这要看病人的具体情况。如果冠状动脉本身病变的范围很广、很细，或者左心室功能特别差，比如射血分数（EF）低于30%，手术风险就会明显升高。不过，随着技术越来越成熟，现在有经验的医疗中心，搭桥手术的死亡率已经降到了1%到3%之间。手术后，大约30%到35%的病人症状完全消失，75%到95%的病人心绞痛明显减轻。当然，这并不意味着做完手术就万事大吉了，后续的药物治疗、生活习惯调整一样不能少。

到了90年代，心脏外科医生们又开始琢磨，能不能把手术创伤再弄小一点，让病人恢复得更快？传统的搭桥手术要正中劈开胸骨，还要建立体外循环，让心脏停跳，对身体的打击不小。于是，微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）就应运而生了。这种手术不用开胸，也不用体外循环，在心脏还在跳动的情况下，通过侧胸一个小切口，用特殊的器械固定住局部心脏，然后完成血管吻合。听起来简单，但操作起来技术要求很高，需要借助胸腔镜来取乳内动脉，还要用专门的心表固定器让吻合部位稳定。

有医生报告过一组460例微创搭桥病人的数据：其中434例顺利完成手术，平均术后9小时内拔掉气管插管，在ICU只待了4个多小时，总住院时间平均66小时，也就是不到3天。早期死亡率只有1.1%，晚期死亡率1.4%。尤其是最后做的190例，随着经验积累和器械改进，吻合血管的通畅率高达98.9%。另外还有一种微创方法，叫“免开胸微创体外循环技术”，通过大腿根部的股动静脉穿刺，插入特制管道，在体外循环和心脏停跳的情况下，通过几个小孔完成手术，叫做“洞穴心脏手术”。这种方法可以用于多支血管病变的病人，安全性也得到了验证，没有出现死亡、神经损伤等严重并发症。

目前，微创搭桥手术主要适合以下几种情况：一是病变主要局限在左前降支或者右冠状动脉的病人；二是需要再次搭桥的病人；三是年老体弱、或者有脑血管意外、肾功能衰竭、左心室功能严重受损、升主动脉钙化等高风险因素，经不起传统开胸手术的病人。

总的来说，冠心病的外科治疗从早期的摸索、失败，到搭桥手术的确立，再到微创技术的普及，每一步都走得不容易。现在，医生们有了更多选择，可以根据每名病人的具体病情、身体状况，甚至个人意愿，制定最合适的方案。但说到底，手术只是手段，真正保护心脏的，还是健康的生活方式和对疾病的重视。希望这篇文章能让你对冠心病外科治疗有个大概的了解，心里不慌，以后真要遇到相关情况，也知道该问医生什么问题。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。