对比剂可致肾衰
你肯定听说过“增强CT”或者“冠脉造影”这些检查，医生让你往血管里打一针“显影剂”，好把血管和器官看得更清楚。这种显影剂，医学上叫碘对比剂，这些年用得越来越多。尤其是心血管介入手术发展得飞快，几乎每个心脏科医生都离不开它。但很多人不知道，这玩意儿有个让人头疼的副作用——它可能伤肾，严重了甚至能引起肾衰竭。
你说这可不是吓唬人。在医院的病房里，医生们经常碰到这种情况：一个病人本来肾功能好好的，做完造影检查没两天，尿量突然少了，血里的肌酐蹭蹭往上涨，一查，急性肾损伤。这就是对比剂肾病，医学上叫CIN。它现在已经成了医院里搞出来的肾衰竭的第三大原因，排在前面的两位是手术和药物。据统计，差不多每100个肾衰竭病人里，就有12个是用了对比剂闹的。这个数字，搁谁看了都得掂量掂量。
那么，对比剂到底是怎么把肾弄坏的？简单说，它就像一群不速之客，在你的血管里横冲直撞。被注射进血管后，绝大部分对比剂都要靠肾脏过滤、排出。当它流经肾小管的时候，会让肾小管里的细胞缩成一团，血流量也变少，氧气供应不足，这就像水管里的水压突然下降，不仅水流变慢，管壁还容易受损。更麻烦的是，对比剂本身还有一定的“毒性”，会直接刺激肾小管上皮细胞，导致它们发炎、坏死。如果病人本身就有糖尿病、高血压、慢性肾病，或者年纪大、血容量不足（比如脱水、心衰），那风险就更高了。
更让人揪心的是，对比剂肾病往往不是打完针就立刻发作。它有个“潜伏期”，通常在注射对比剂后的48到72小时之间，才慢慢露出马脚。这时候病人可能已经离开医院回家了，等到发现不对劲再回来，肾功能可能已经明显下降。以前医学界对这个并发症的认识不够深，大家总觉得“不就是做个造影嘛，打完就没事了”。直到最近十几年，随着心血管介入手术越来越多，医生们才发现，对比剂肾病不光会让病人住院时间变长、医疗费增加，更重要的是，它跟病人术后长期的死亡风险、心梗、中风等严重事件都扯上了关系。也就是说，即便你当时挺过去了，未来一两年内发生心血管意外的概率都可能比没发生过对比剂肾病的病人要高。
好消息是，科学家们一直在想办法降低这个风险。在2010年前后，有一项叫CARE的研究，后来做了长期的随访。这个研究对比了两种常用的对比剂：一种叫碘帕醇（商品名典比乐），属于低渗非离子型；另一种叫碘克沙醇，属于等渗型。等渗对比剂在理论上被认为对肾脏更友好，因为它和血液的渗透压接近，所以很多医生觉得它更安全。但CARE研究的长期随访结果却让人意外：注射碘帕醇的病人，术后一年内发生死亡、心梗、中风等不良事件的比例，比用碘克沙醇的病人要低不少。这个结果发表在权威的医学期刊上，引起了不小的震动。首都医科大学附属北京安贞医院的颜红兵教授在一次学术会议上说，这个发现对心血管医生来说是个重要的提醒：不能光看渗透压这一个指标，还要综合考虑对比剂的其他特性，比如黏度、化学毒性，以及它们对肾脏和全身的长期影响。当然，颜教授也强调，这个结论还需要更多大规模的临床试验来验证，不能一棍子打死所有等渗对比剂。
那么，对于普通老百姓来说，该怎么避开这个坑呢？首先，别怕。不是用了对比剂就一定会得肾衰，绝大多数人肾功能正常，只要做好预防措施，风险是很低的。医生在决定做增强CT或造影之前，都会先评估你的肾功能，查个血肌酐、算个肾小球滤过率。如果发现肾功能有问题，医生会想办法：要么换一种对肾脏影响更小的对比剂，要么提前给你“补水”——就是静脉输液，或者让你多喝水，让肾脏有足够的水分来稀释对比剂，加速排泄。这个“水化”措施是最简单、最有效的预防方法，已经被写进所有指南。另外，医生还会尽量控制对比剂的用量，够用就行，绝不超量。还有些药物，比如他汀类、N-乙酰半胱氨酸，在一些研究中显示出保护作用，但效果还有争议，不作为常规推荐。
你可能会问，那是不是所有需要做造影的病人都应该用最好的对比剂？也不一定。对比剂的价格相差很大，从几百到上千不等。但关键不是越贵越好，而是“对的人用对的东西”。比如一个年轻、没基础病、肾功能正常的病人，用常规的低渗对比剂就足够了，完全没必要花冤枉钱。但如果是老年人、糖尿病患者、或者已经查出肾功能不全的病人，那医生就会优先选择那些风险更低的对比剂，比如上面提到的碘帕醇，或者经过充分验证的等渗对比剂，同时做好水化。说到底，对比剂是一把双刃剑，用得好是救命的工具，用不好就是伤肾的刀子。
顺便提一句，有些患者一听对比剂伤肾，就吓得拒绝做造影，结果延误了病情，比如冠心病、肿瘤都不去查，这反而更危险。正确的做法是：把自己的情况如实告诉医生——有没有糖尿病、高血压、肾病、痛风，最近有没有吃过某些伤肾的药，比如止痛药、抗生素、或者某些中药。医生会综合你的病情和风险，给你选一个最适合的方案。记住，对比剂肾病虽然可怕，但它是可以预防、可以监控的。只要医生和患者都上点心，这个“第三大肾衰病因”就掀不起什么大浪来。
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