慢性肾功能不全 采用最优防治
慢性肾功能不全，这个名字听着挺吓人，但在肾内科医生眼里，它更像一个藏在暗处的对手。说它“静悄悄”，是因为早期往往没有任何不舒服，很多人是体检抽血查了个“肌酐”，才发现数值高了一截。可一旦发展到晚期，也就是大家熟悉的尿毒症，日子就没那么轻松了，得靠透析或者换肾维持，花费巨大不说，生活质量也大打折扣。国内外的数据都表明，有相当一部分成年人都存在肾病风险，其中相当比例的人会一步步走向终末期。
为什么这几年得这个病的人明显变多？一个绕不开的原因是糖尿病和高血压的“大流行”。这两种慢性病和肾脏的关系，就像一根绳上的蚂蚱，血糖血压长期控制不住，肾脏里的微小血管就会像老化的水管一样，先是漏蛋白，接着慢慢堵死、硬化，功能一点点丢。再有就是人变老了。老年人肾脏本身就有生理性的退化，就像机器用久了零件会磨损，肾功能会自然打个折扣。这个底子本来就薄，再碰上点感冒、乱吃药、血压波动，就更容易出问题。还有一个容易被忽略的因素——心血管救治水平的进步。以前心衰、心梗的病人很多挺不过去，现在能抢救回来、活得更久了，但心脏和肾脏是一对难兄难弟，心脏功能不好，肾脏供血就跟着变差，时间长了，慢性肾功能不全的患者在人群里自然就多了起来。
那么，怎么才能早点发现这个“沉默的敌人”？别光等身体“报警”，因为它早期真不怎么吭声。关键是把防范做在前面。如果你是高血压、糖尿病、痛风、高血脂这些代谢病的老患者，或者家里有亲属得过尿毒症，再或者你长期有服用止痛药等肾毒性药物的习惯，又或者你抽烟喝酒、体重超标，平日里就应该把肾脏的常规检查当成和量血压一样的固定项目。抽个血看看肌酐、尿素氮，留个尿看看有没有蛋白和红细胞，这些花不了多少钱，几分钟的事，却能发现许多早期线索。
特别要说一下尿微量白蛋白这个指标。它比普通尿常规更“灵敏”，能在肾脏已经受损但功能还没明显下降时就开始升高，是抓住肾病早期苗头的好帮手。如果条件允许，还可以做个肾脏B超，看看肾脏大小和形态有没有改变。医生拿到这些结果，还要结合你的病史综合分析。如果肌酐本身已经高了，医生会进一步算出你的肾小球滤过率，给肾功能打分，这也就是慢性肾脏病分期。目前国际上通行的办法是分五期，从一期的肾功能基本正常、仅有血尿蛋白尿，到五期的尿毒症期，这样分期不仅方便医生判断病情轻重，也指导着下一步该用什么强度的治疗。有些情况，比如肾小球肾炎引起的肾功能不全，医生还会建议做肾穿刺。很多人一听说穿刺就紧张，其实现在都是B超引导下做的，好比是给肾脏取一点组织出来化验，定位准确、创伤很小，对身体的远期影响非常有限，却是搞清病理类型、判断这辈子需要怎么治的关键一步。
确诊之后怎么办？不妨把接下来的思路理一理，这个病的“最优防治”，并非是找到什么某个特效药物，而是扎扎实实地把该管的事全部管起来。
第一件事，也是最要紧的一件事，找到一位靠谱的肾病专科医生，并且长期跟着他随访。这一点怎么强调都不过分。普通的全科医生或非专科医生，可能也懂肾病的常识，但遇到复杂情况时，专科医生对肾功能的评估更加系统。他们会根据你的具体病因、分期、体质，制定一个长期的“保卫肾脏计划”。比如，对于一部分急性加重因素诱发的肾功能波动，通过及时处理，肾功能往往能稳定下来甚至回升。不要小瞧这种“稳定”，肾病的治疗常常就是一场拉锯战，能稳住不往下掉，就已经赢了一半。
第二件事，是把那些基础病“摁住”。高血压要严格控制，血压达标了，肾小球里的“水压”才不会过高，也就不会把过滤网撑坏。降压药里头，有一类叫作血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素受体拮抗剂的药物，也就是大家常说的“普利”和“沙坦”，它们在降低血压之外，还有一层额外的“护肾”作用，能减少尿蛋白的漏出，被国际上广泛的临床试验证实可以延缓肾功能下降。血糖、血脂同样需要管理得漂漂亮亮的。高血糖是肾脏的直接“杀手”，高血脂会加速肾血管的粥样硬化，都是花钱买罪受的事。
饮食这一块，也该花点心思。老话说，肾病要“忌口”，有一定道理。口味清淡是第一原则，盐吃多了，血压跟着高，肾脏的排泄负担直线上升。蛋白也不是多多益善。一方面怕缺了营养，另一方面又担心蛋白吃得太多代谢废物增加肾脏负担，如何拿捏这个度，最好听从专科医生或营养师的建议。一些含钾丰富的水果、高汤，或者海鲜啤酒这类高嘌呤食物，在肾功能明显下降后就要有所节制了。特别提醒一句，千万不要自己跑去药店买“伤肾”的药。不少关节炎、头疼脑热的人习惯性吃各种止痛药，这些非甾体抗炎药对肾脏的损害是真实存在的；还有一些来路不明的草药偏方、补酒，里面的肾毒性成分往往超出人们的想象。
接下来，还要注意纠正那些伴随的麻烦。慢性肾功能不全的病人，肾脏促红细胞生成素分泌减少，常常会出现贫血，需要评估后适当补充。身体的酸碱平衡也会出问题，容易出现代谢性酸中毒，同样需要干预。骨头里的钙磷代谢也会乱，所谓的肾性骨病，远期风险不低。这些细节，单靠病人自己是盯不过来的，所以专科医生会给你定期复查这些指标，像收拾房间一样，一项一项地调回正道。
最后还想说说心态。有些病人听说自己是慢性肾功能不全，就天天愁眉苦脸，觉得迟早要透析。其实不必。很多慢肾衰病人在规范管理下，肾功能在很长一段时间里都能维持稳定，不少人终身也未必走到透析那一步。即便是万一肾功能持续往下走，医生也会提前和你沟通、做好关于透析方式、时机等各方面的宣教。这就像准备一场远行，提前把路线和行李都准备好了，心里有底，真到那一天也就不慌了。把这辈子的坏习惯改改，把血压血糖管好，把药吃对，把饭吃得清淡一点，多走走路，定期去随访——你所做的每一次努力，都是在为肾脏的未来争取时间。
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