专家支招：拯救灾区肾衰患者
地震发生后，很多被废墟掩埋的伤员被救出来时，身体已经受到长时间挤压。这种挤压综合征，最要命的并发症之一就是急性肾衰竭。肾脏一旦停摆，体内的毒素排不出去，水也排不出去，人很快就危险了。可偏偏这个病，又是可以预防、可以治疗的。北京大学的肾脏病专家王海燕教授就多次强调，关键是要早发现、早处理，尤其是在灾区那种混乱的环境里，医生脑子里这根弦得绷紧。
首先要明白一个概念：急性肾衰竭，现在国际上更愿意叫它“急性肾损伤”。别看只是换了个名字，背后的意思完全不同。以前大家总是等到肾脏彻底不行了，血肌酐飙升、尿都出不来了，才承认是肾衰竭。但这时候已经晚了，肾脏的损伤往往已经不可逆。新的概念要求医生在肾小球滤过率刚开始下降，甚至肾脏刚刚出现一点点组织学或者生物标志物改变的苗头时，就要识别出来，立刻干预。说白了，就是别等房子塌了再喊救火，看到冒烟就得冲进去。
在地震伤员中，急性肾损伤不一定只发生在肾内科病房。外科、骨科、ICU，到处都可能碰到。这些年ICU里其他危重病的死亡率在下降，但急性肾损伤相关的死亡率却没怎么降，甚至还在升。为什么？一个很重要的原因就是大家对它的认识还停留在老一套，诊断标准不统一，治疗也跟不上。王教授说，肾损伤的原因五花八门，有肾前性的（比如脱水、休克导致的肾脏缺血），有肾小管坏死的，还有肾小球疾病、肾间质疾病或者梗阻导致的。肾前性和肾小管坏死这两类，目前没有特效药，所以早期预防才是王道。而肾小球疾病、肾间质疾病这一类，如果拖久了，就会变成终末期肾病，那就只能靠透析或者换肾了。
说到预防，首先要盯紧高危人群。地震伤员里，哪些人最容易出问题？被压了很久的、身体多处受伤的、失血多的、还有本身就年纪大或者有糖尿病、高血压的。王教授特别指出，以前肾小管坏死多发生在战场上，年轻人受伤后出现，现在倒过来了，住院病人里发生的反而更多，尤其是那些重症监护室的危重病人。还有很多人是因为用了某些药物，比如造影剂、抗生素、化疗药，或者因为做了心脏手术、器官移植，才把肾脏弄坏的。老年人更是高危中的高危，北京大学的统计数据显示，住院期间药物相关的急性肾损伤，老年人占了大头，接近七成，非老年人只有不到四成。
那么，怎么才能提高早期诊断率呢？王教授强调，肾活检是关键。但国内在这方面做得远远不够。很多病人从发病到做肾活检，已经拖了好几周，而国外通常在发病头一周内就做了。早做活检，就能早明确病因，是肾小管坏死还是肾小球肾炎，治疗方案天差地别。可惜在灾区，条件有限，不一定能马上做活检，那医生就得靠临床经验，结合尿量、血肌酐变化、有没有尿毒症症状来判断。
药物引起的肾损伤，尤其要警惕。王教授点名了几类容易惹祸的药物。比如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），这类降压药如果用在脱水、心衰、肝硬化、或者老年病人身上，容易让肾脏血流减少，导致肾前性损伤。还有利福平，这个药会引起肾小管坏死或者肾内梗阻。阿昔洛韦也能引起肾内梗阻。非甾体类抗炎药（就是咱们常见的布洛芬、萘普生这类止痛药），如果大量、联合使用，可能会引起肾乳头坏死。环孢素和一些含雌激素的避孕药、5-FU，则可能引起溶血性尿毒症。还有甘露醇，高浓度持续使用会造成高渗性肾毒性。这些药在灾区伤员中很可能用到，医生开药时一定要掂量掂量。
对于中药引起的肾损伤，王教授也特别提醒。植物类的比如雷公藤多苷、昆明山海棠，还有以前常用的龙胆泻肝丸，动物类的蝮蛇抗栓酶、蚂蚁制剂，矿物类的朱砂、汞制剂，都可能伤肾。她说，有些中药本身问题不大，但纯化不够或者剂量太大，就会出事。中药不是大白菜，不能随便吃，按规矩用才安全。
还有一种常见情况是造影剂肾病。做血管造影或者增强CT时打的造影剂，有时候会损伤肾脏，而且这种损伤往往是非少尿型的——病人尿量不少，所以很容易被忽视。等到发现时，往往已经需要透析了。一旦需要透析，院内死亡率高达62%，两年生存率只有19%。这个数字太吓人了。所以预防才是最好的治疗。医生要有选择地使用造影剂，尽量用低渗或等渗的，同时做好水化、碱化，必要时做血液净化。
提到治疗，王教授对目前临床上普遍使用的速尿（呋塞米）等利尿剂提出了严厉批评。很多医生碰到急性肾损伤，第一反应就是上速尿，觉得利尿就能把毒素排出去，甚至在一些学术刊物上还在推荐这种用法。但王教授说，这完全错了。急性肾损伤的时候，肾脏小管已经坏死或者功能不全，用速尿不仅没用，反而有害。有研究数据显示，用了利尿剂的急性肾损伤患者，在ICU的住院天数、ICU死亡率、住院死亡率，都比没用利尿剂的人高。甘露醇可能也没什么好处，多巴胺、心钠素这些药物，有的甚至有害。所以，别动不动就上速尿，治不了病还添乱。正确的做法是针对病因处理，比如补液、纠正休克、停掉肾毒性药物，必要时早点上透析。
在地震灾区，时间就是生命。挤压综合征导致的急性肾损伤，如果能在早期就识别出来，正确处理，完全可以避免悲剧。医生们要记住，别等肾衰竭了才承认，早一点警觉，早一点干预，伤员就能多一分生还的希望。而对普通老百姓来说，也提醒一句：别自己乱吃药，尤其是那些来路不明的草药、止痛药，出了问题再去医院，往往就晚了。
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