急慢性肾衰 鉴别很重要

肾脏出了问题，是急性的还是慢性的，这个判断可太关键了。急性肾衰竭如果赶上了，及时诊断、好好治疗，不少人是能恢复的，甚至完全康复。但慢性肾衰竭就不一样了，它往往是慢慢发展的，到了晚期就很难逆转。所以，医生在接诊一个肾衰竭患者时，第一件事就是得搞清楚：这到底是急性的，还是慢性的？可别小看这一步，搞错了，治疗方案就全跑偏了。

那怎么区分呢？有人可能会说，看病史长短不就行了？急性肾衰竭发病快，几天或几周；慢性肾衰竭拖了好几年。听起来简单，但实际操作起来，可没那么轻松。我们医院肾内科曾经分析过100例肾衰竭患者，其中82例还做了肾活检（也就是病理诊断，算是“金标准”）。结果发现，慢性肾衰竭的患者里，居然有一半人病史还不到1年，其中三分之一起病挺急的，病期甚至少于3个月。也就是说，光靠问“你病了多久？”来判断是不是慢性，根本靠不住。很多慢性肾衰竭早期没啥症状，等到发现时，其实已经拖了很久，但患者自己觉得“刚得病不久”。所以，病史长短只能做个参考，不能当铁证。

另一个常见办法是B超看肾脏大小。教科书上说，急性肾衰竭时肾脏往往增大，慢性肾衰竭则缩小，听起来挺清晰。但我们的资料显示，无论急还是慢，真正肾脏增大或缩小的患者，其实各只占三分之一，剩下的多数人肾脏大小都正常。也就是说，B超测肾大小对那三分之二的患者基本没啥帮助。不过，我们最近发现，测量肾实质的厚度比单纯看肾脏整体大小更有意义。肾实质薄了，往往提示慢性病变更明显一些。但这项技术还在摸索阶段，不能完全替代其他检查。

有一种无创又简便的检查叫指甲肌酐测定。这个检查的原理挺有意思：指甲是从根部慢慢长出来的，指甲里的肌酐含量能反映三个月前血里的肌酐水平。也就是说，对于那些说不清自己啥时候开始不舒服、或者肾脏大小正常的患者，做一次指甲肌酐测定，就能知道三个月前肾功能到底好不好。如果三个月前肌酐就高了，那说明肾衰竭至少已经持续了三个月，倾向慢性；如果三个月前正常，那很可能就是急性发作。这个检查的特异度能达到84%，算是很不错的补充手段。

再说贫血。教科书里写得很清楚：慢性肾衰竭常有贫血，急性肾衰竭一般没有。所以很多医生拿贫血来区分急慢性。但我们分析100例患者后发现，急性肾衰竭和慢性肾衰竭患者的贫血检出率和严重程度，其实没有明显差别。比如，我们之前报道过20例急进性肾炎（一种急性肾衰竭），其中一半人都有贫血。另外，像溶血性尿毒症综合征引起的急性肾衰竭，贫血甚至很重；急性肾衰竭时体内液体突然增多，也会稀释血液，导致轻中度贫血。还有急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎，因为促红细胞生成素分泌下降，同样可以出现贫血。所以，单靠贫血来区分急慢性，并不靠谱。

夜尿增多、尿比重下降，也是慢性肾衰竭的典型表现。但我们的数据显示，急性肾衰竭患者中，有一半人的尿比重低于1.015。仔细一看，这些患者做肾活检时，肾小管间质都有明显的病变。也就是说，急性肾衰竭如果伤到了肾小管，同样会导致尿浓缩功能下降，出现夜尿多、尿比重低。所以，这个指标也不能一刀切。

尿常规检查，尤其是尿沉渣镜检，其实是很有价值的。比如，尿里如果出现大量肾小管上皮细胞，或者坏死细胞，甚至看到肾小管细胞管型，那多半是急性肾小管坏死。细胞越多，病情越重，肾功能越差。如果尿里出现嗜酸性粒细胞，那要考虑急性间质性肾炎。如果尿里大量红细胞，特别是红细胞管型，那很可能是肾小球肾炎引起的急性肾衰竭。这些细节，很多医生平时不太留意，但真的能帮上大忙。

还有一些更专业的检查，比如尿酶、刷状缘抗原、尿腺苷结合蛋白等，在急性肾衰竭（尤其是急性肾小管坏死）时会明显升高，对鉴别诊断也有帮助。不过这些检查不是所有医院都能做，有条件的话，可以拿来参考。

至于血清钙、磷浓度，我们分析了资料，发现对区分急慢性肾衰竭没啥帮助。所以，这个指标基本可以忽略。

说到底，鉴别急慢性肾衰竭，不能指望某一个检查就一锤定音。医生得把病史、B超、指甲肌酐、尿常规、血常规等多个线索综合起来看，才能做出更准确的判断。如果条件允许，肾活检病理诊断还是最可靠的金标准，但国内能马上做急诊肾活检的医院确实不多。所以，在现有条件下，用好那些无创、简便的检查方法，就显得特别重要。毕竟，诊断对了，治疗才能少走弯路，患者才能少受罪。

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