胃癌的预后
当家里有人被诊断出胃癌，病人和家属最着急问医生的问题，通常就那么几个：这病还能治吗？能开刀吗？还能活多久？这些问题问得直白，但医生给的答案往往很模糊，比如“可能还能活三五个月吧”，或者“大概能切干净”。不是医生故意打官腔，实在是因为医生不是神仙，没法掐指一算就知道每个人能活多久。医生根据的是过去医学统计的数据，结合病人的检查结果，再加上自己的经验，给出的一个大概判断。
这些统计数据说的只是一个概率，不是必然结果。举个例子，第四期胃癌病人活过五年的概率不到20%，但谁也不知道眼前这个病人是在那20%以内，还是以外。而且不同地方的医疗条件也会影响预后。同样是第三期胃癌，在美国日本这些发达国家，和在一些医疗资源匮乏的地区，病人的生存期很可能不一样。所以这些预测数据，说白了就是给病人和家属一个心理准备，绝对不是最终判决。
虽然预测存活时间对单个病人来说不太准，但人嘛，总想知道自己到底有多少机会。医学上做了很多研究，找出了不少能帮助判断胃癌预后的因素。下面这些是临床上比较常用的，但也要记住，没有哪个因素能单独准确预测一个人能活多久，都是综合来看的。
年龄是个因素，一般年纪大的人预后差一些，但有些年轻病人反倒更凶险。性别上，年轻女性病人预后比同龄男性差，但年纪大了以后差别就不明显了。体重减轻多的人，预后往往更差，这可能跟癌症引起的恶体质和营养不良有关，手术风险也大。如果病人本身还有其他内科疾病，比如心脏病、糖尿病，预后也会更差。
肿瘤长在胃的哪个位置也很重要。一般长在胃上端（靠近食管）或者胃大弯（胃的左边）的，预后差一些。原因可能是胃上端的淋巴管很丰富，癌细胞容易顺着淋巴跑远，而且早期的症状不明显，发现的时候往往已经晚了。另外，胃上端的肿瘤切除范围大，术后营养也受影响。胃大弯的肿瘤容易穿出胃壁，直接跑到腹腔里，造成腹腔转移，那预后就很差了。不过，台湾一些医院（比如台大和荣总）的研究发现，部位不同带来的差异并没有那么大。
肿瘤越大，预后越差，但这个相关性不算特别强。肉眼看上去，肿瘤长得越乱、越狰狞，预后也越差。从显微镜下看，癌细胞的“分化”程度也很关键。分化越差，长得越快，预后越差。有一种叫“印戒细胞癌”的，特别难对付。如果癌细胞侵犯了血管、淋巴管、神经，或者切缘（手术切掉的边缘）还有癌细胞，那预后就更糟了。
转移，这是最重要的因素，也是分期的主要依据。一旦癌细胞扩散到远处器官，比如肝脏、腹腔，能做的治疗就有限，效果也差。淋巴结转移也很关键，没有淋巴结转移的病人，五年生存率可以达到六成以上，一旦有转移，就降到20%到30%了。而且转移的淋巴结数目越多、离原发灶越远，预后越差。如果切下来的淋巴结里，被癌细胞侵犯的超过20%到25%，预后也比较差。
手术本身的效果也直接影响预后。能不能把肿瘤切干净，也就是“性切除”，是决定后续能不能长期存活的关键。如果手术中能彻底清除所有病灶，包括清扫周围淋巴结，那病人就有机会。但如果有残留，那预后就要打折扣。术后如果出现并发症，虽然不会直接导致癌症复发，但会增加死亡风险，也会影响后续治疗的时间。
还有一些更前沿的指标，比如染色体含量、某些基因突变（像p53），但目前在临床上还没法普遍应用。比如p53基因，在大肠癌里有点用，但在胃癌方面，大部分研究觉得用处不大，台大医院的研究也证实了这一点。
如果按确诊时的分期来看，胃癌的预后大概是这样的：第一期胃癌，五年生存率超过90%；第二期大约50%；第三期15%或者更低；到了第四期，能活过五年的就很少了。如果分早期胃癌和进展期胃癌，早期胃癌手术后90%的人能活过五年以上，而进展期胃癌如果没有淋巴结转移，五年生存率大约30%，有转移的只有10%左右。
在美国，所有胃癌（不分期）的五年生存率大约是20%。早期胃癌即使在美国也才10%到15%能被早期诊断出来。日本的情况很不一样，他们早期胃癌占了所有胃癌里的大头，这可能跟种族、生活习惯有关系，但更重要的原因是日本医疗系统里，消化内镜几乎成了常规检查，大规模筛查能发现早期病人。日本的研究报告说，如果癌细胞只局限在胃黏膜层，率有95%；侵犯到黏膜下层，还有92%；只到肌肉层，还有76%；但一旦侵犯到胃壁最外层的浆膜层，五年生存率就只剩23%了。所以早期发现，是提高胃癌生存率的唯一可靠办法。
那台湾的情况呢？台北荣总的经验是，早期胃癌病人做手术后，五年生存率超过95%，但晚期胃癌病人就低于30%了。台大分析过接受手术切除的病人，如果手术是“绝对性切除”，五年生存率54.4%；“相对性切除”就降到13.7%；如果手术没切干净，只能算“非性”，那五年生存率只有5.3%。马偕医院的经验是，确诊胃癌的病人平均年龄60岁，男性是女性的6倍，六成病人能接受手术，但其中20%只能做非性手术来改善症状。能详细分期的病人里，75%在确诊时已经是第三期或第四期，三年的总生存率就掉到15%了。这能看出，台湾的胃癌病人以晚期为主，但只要是早期，一样有极高的生存率，90%以上。
从这些数据能看出来，台湾和国外不一样，很多病人确诊时已经到三期四期了。所以想得到好的预后，最关键还是靠早期诊断和尽早手术。各种预测预后的因素，说到底都是统计概率，只能当参考。除非病况已经发展到完全没法切除，否则一旦确诊是胃癌，都不应该放弃，要接受适当的治疗。就算是晚期胃癌，手术加上辅助化疗，也还是有一定机会存活过五年的——国外文献报告，这个比例在24.5%到54%之间。所以，别轻易说“没救了”，医学上总有希望，哪怕这希望不是百分之百。
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