超声诊断乳腺癌的利与弊
门诊里经常有女性朋友拿着乳腺超声报告单，一脸紧张地问我：“医生，这个结节是不是癌？”每当这时候，我都会想起一个老话题：超声到底能不能查出乳腺癌？它跟传统的X线照相（也就是钼靶）比，究竟谁更厉害？说实话，这个问题并没有一个简单的答案，因为两种检查各有各的长处，也各有各的短板。最近一项研究把超声和钼靶放在一起比较，结果挺有意思，也引发了不少讨论。
这项研究发表在美国医学会杂志上，研究者招募了两千六百多名乳房密度偏高的女性，让她们分别接受单独的钼靶检查，以及钼靶联合超声检查。结果发现，联合使用超声和钼靶，能让乳腺癌的检出率提高约28%。听起来是个好消息对吧？但硬币的另一面是，假阳性率也跟着飙升了——联合检查的假阳性率比单独用钼靶高了三倍。什么意思呢？就是说有更多的女性被超声“吓唬”了一下，做了穿刺活检，最后却发现是虚惊一场。这些多余的活检，不仅让人白白挨了一针，还带来焦虑和额外的花费。
为什么医生们还要反复研究超声在乳腺癌筛查中的作用？关键就在于乳腺组织的质地。很多女性的乳腺是所谓的高密度型，简单说就是腺体组织多、脂肪少。这类乳腺在钼靶图像上看起来一片白茫茫，就像一个堆满云朵的天空，里面的小病灶很容易被“藏”起来。而超声用的是声波，它对这种致密型的乳腺反而更敏感，能发现一些钼靶看不到的肿块。这项研究里，联合检查多发现的那部分乳腺癌，很多就是出现在这样的女性身上。
不过，超声的短板也相当明显。最大的问题是它的“私人化”——超声高度依赖操作医生的经验和手法。同一个乳腺，经验丰富的医生和刚入行的年轻医生，扫出来的图像可能差别很大，给出的结论也可能完全不同。更麻烦的是，超声不像钼靶那样能留下可以长期保存、随时供人复核的影像胶片。电脑里存下的那些静态截图，往往只是动态扫查中的几个瞬间，等再过几个月想回头对比，可能就很难找到同等的切面了。这样一来，它的结果就不太“经得起推敲”。
参与这项研究的放射学专家温迪·伯格博士就直言不讳：目前对超声检查人员的培训远远不够。她说：“如果大家明天都想用超声来筛查乳腺癌，我们根本没有那么多合格的医生和技师能做到。”她还提到，正是因为这些局限，超声目前还很难直接顶替钼靶，只能当个“帮手”。
那美国癌症协会怎么看呢？协会向来建议，有乳腺癌高危因素的女性，每年除了做钼靶，还应该加做磁共振成像（MRI）。这次的研究结果并没有改变这个建议。但是协会有个乳腺和颈部肿瘤部门的主任黛比·沙龙补充说，对于那些因为种种原因不能做磁共振的女性，比如体内有金属植入物或者对造影剂过敏的人，超声可以作为第二选择。不过她也提醒，选择超声之前一定要心里有数：这个检查的假阳性率不低，需要做好面对额外检查的心理准备。
说回研究本身。总共2637名女性参加了试验，分布在21个不同的肿瘤中心。这些女性都有一个共同点：钼靶查出来是乳房密度增高。其中有将近一半的人过去得过乳腺癌，而绝大部分有直系亲属得过乳腺癌。在12个月的监测期里，一共查出了40位乳腺癌患者。单独用钼靶，只查出其中一半；钼靶加上超声，能查出31人。剩下的9个人，既没被钼靶发现，也没被超声发现，是后来随访到两年的时候才渐渐暴露出来的。在联合检查组，大约每10个做活检的女性里，就有1个是假阳性；而单独用钼靶的那组，40个人里才有1个假阳性。这个差距确实有点大。
德国波昂大学的放射学专家克里斯提·库尔博士，为这项研究写了一篇评论。她说，这项大型研究再次证实，钼靶在发现高危女性乳腺癌方面，尤其是面对乳房高密度影时，表现确实不够理想。但库尔也强调，在可预见的未来，钼靶仍然是乳腺癌筛查最基本的工具，因为它对早期乳腺癌——比如乳腺导管原位癌——的诊断效果是其他手段很难比的。她认为，即便超声和磁共振用得越来越多，钼靶也仍然不能轻易退出历史舞台。
对于那个让人头疼的假阳性率，库尔给出了一个不同角度的解释。她说，很多活检其实是在超声引导下完成的，也就是说，超声发现了可疑的东西，医生就顺手在超声探头下做穿刺。这样一来，超声参与得越多，被标记为“假阳性”的活检自然也就越多。这倒未必说明超声本身比钼靶更容易误判，而是检查流程和统计方式造成的。
库尔最后说了一句挺实在的话：“每一个乳房密度高的女性，都应该考虑接受超声检查。”但她补充，超声可能不适合作为大规模普查的手段，可对特定人群来说，它确实有不可替代的价值。“个人的筛查计划要根据自己的风险水平来定制，不能所有人一刀切。说不定在将来，超声或者磁共振会成为很多女性最好的选择。”这话听起来有点遥远，但医学就是在这样一步步的探索中往前走的。
说到底，超声检查乳腺癌，既有“慧眼识珠”的一面，也有“宁可错杀”的一面。对普通女性来说，了解这些利弊，不是为了自己下诊断，而是为了更好地跟医生沟通，一起制定适合自己的筛查方案。技术的进步从来不是一蹴而就的，但至少我们知道，通往更准确、更少误伤的路上，有人在认认真真地做研究。
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