肾癌的病理机制

说到肾癌的病理机制，其实很多人第一反应是“癌症嘛，就是细胞长乱了”。这话不算错，但肾癌有它自己的脾性。它起源于肾脏里负责过滤血液、生成尿液的肾小管上皮细胞，也就是说，它一开始是从那些干活的“正经细胞”里叛变出来的。有些肾癌长得很慢，慢到可能很多年都没什么动静；有些则性子很急，短期内就能蹿得很大。大多数肾癌外面裹着一层纤维包膜，像一层薄薄的“外衣”，但这件外衣未必管得住里面的肿瘤。

把这肿瘤切开来看看，你会发现它的颜色挺有辨识度。因为肾癌细胞里常常囤积着大量脂质，所以切面多半是淡黄色或橘黄色的，含脂肪多的地方看上去金灿灿的，还有点发亮。要是肿瘤长得太快，局部血供跟不上，就会出现缺血坏死，坏死的区域颜色偏白；如果有出血，那区域就是暗红色的，甚至可能形成血肿。有些较大的肿瘤中间还会液化，变成囊腔一样的结构。少数肿瘤里能见到不规则的钙化灶，但这跟恶性程度没啥关系，不是钙化越多就越危险。

放显微镜下看，肾癌的主要角色是透明细胞。这种细胞的胞浆清亮亮的，因为里头塞满了脂质和糖原，而细胞核相对较小，染色很深，像是一颗颗小小的黑豆。除了透明细胞，还有一类颗粒细胞，也叫暗细胞，胞浆里全是细密的颗粒。大约八成左右的肾癌，都是透明细胞和颗粒细胞混着长的。医生们一般认为，如果颗粒细胞特别活跃，肿瘤的恶性程度往往比单纯的透明细胞要高一些。还有一种乳头状腺癌，癌细胞排成乳头样的结构，核染色深，但分裂相不多，这种类型的肾癌比较容易出血。此外，还有恶性度极高的未分化癌，细胞呈梭形，有点像肉瘤的样子，核大，分裂相很多，这种类型进展起来相当凶险。

肾癌怎么扩散呢？主要两条路。一条是直接往外长，顺着原来的位置侵犯邻居。早期肿瘤还包在肾包膜里，算是“安分”的。低度恶性的肿瘤，哪怕个头很大，也可能一直保持着完整的包膜，不往外跑。但恶性度高的就不一样了，就算肉眼看着包膜完整，其实显微镜下癌细胞早就穿过了包膜，渗进肾周围的脂肪里了。再继续长，就可能突破肾周围筋膜，直接侵入旁边的器官，最常见的受害者是结肠，另外肝、脾、胰腺、肾上腺和横膈也都可能被波及。要是肿瘤往肾脏内部长，侵犯到肾盂，患者往往会出现血尿，做肾盂造影时还可能被误认为是肾盂肿瘤。

另一条扩散路径是顺着淋巴管和血管跑。统计下来，大约四分之一的肾癌患者会有淋巴结转移，最先倒霉的通常是肾蒂、主动脉和下腔静脉周围那些区域淋巴结。肾癌还有个特点，特别喜欢往静脉里钻。它能在肾内静脉、肾静脉甚至下腔静脉里形成癌栓——就是一截肿瘤组织像塞子一样堵在血管里。这个癌栓很麻烦，不光影响血液回流，还可能顺着血流跑到更远的地方去。而且肾癌转移的时间很没准儿。有些恶性程度极高的肾癌，原发灶还小得查不出来呢，远处转移已经发生了；另一些病例呢，肾癌切掉后过了好几年，又冒出了转移灶。所以肾癌术后复查往往要持续很多年，就是这个道理。

说到远处转移的分布，有学者统计过五百多例出现转移的肾癌患者，肺是最常被盯上的地方，占了百分之五十五；淋巴结和肝各占百分之三十三；骨转移百分之三十二；肾上腺百分之十九；对侧肾百分之十一；脑和心脏各百分之五。肿瘤要是长到了十到二十厘米这么大，多半已经侵犯周围组织或者发生转移了。

为了判断病情到了哪一步、手术以后大概什么结果，医生们会依据手术切下来的标本做病理分期。以前常用Flocks和Kadesky的分期法，后来Robson他们做了改进，分成四期：第一期，肿瘤还老老实实待在肾包膜里面，肾周脂肪、肾静脉和区域淋巴结都没有被侵犯；第二期，肿瘤已经钻进了肾周围脂肪，但还没有冲破肾周围筋膜这层“围墙”，肾静脉和淋巴结也还没事；第三期，肿瘤已经转移到了区域淋巴结，肾周脂肪、肾静脉或下腔静脉可能有也可能没有受侵犯；第四期，肿瘤直接侵犯了邻近器官（肾上腺不算），或者已经出现远处转移。

搞明白这套病理机制，对患者和家属来说，最大的意义其实在于：肾癌的“脾气”差异很大，有些人可能带着瘤子活了很久都没事，有些人一发现就是晚期。所以不能单凭肿瘤大小就自己吓自己，也不能因为没症状就掉以轻心。定期体检、做做肾脏B超，很多时候真能帮上大忙。

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