肾癌如何治疗？
肾癌这个病，一说起来很多人心里就发紧，觉得是得了绝症。其实肾癌的治疗在泌尿系统肿瘤里算是有不少办法的，最关键的是要根据具体情况来定，分期不同、身体状况不同，治疗思路完全不一样。今天咱们就把肾癌治疗那点事掰开揉碎了说清楚。
先说手术，这是早期肾癌最核心的治疗手段。不是说查出肾癌就非得把整个肾都拿掉，医生会看肿瘤的大小、长在肾的哪个位置、病人对侧肾的功能好不好。很多年前，医生们认为肾癌手术做得越彻底越好，所以习惯把整个肾连同周围的脂肪、筋膜甚至肾上腺都一并拿掉，这叫性肾切除术，到现在也是很多肾癌病人的标准术式。但后来大家慢慢发现，如果肿瘤很小，比如直径小于3厘米，而且长在肾脏的边缘，那就不一定非要切整个肾了，可以只切掉肿瘤那一部分，这叫保留肾单位的肾癌手术，或者叫部分肾切除术。这种手术的好处很明显，能把健康的肾组织尽量留下来，对肾功能影响小，特别是那些天生就只有一个肾、或者另一侧肾也有毛病（像肾结石、肾结核、肾血管性高血压这些）的病人，保住肾就尤其重要。现在医学界的共识是，对合适的早期病人做部分肾切除，效果跟全切差不多，但生活质量高很多。
手术里头还有个麻烦事，就是肾癌特别容易长瘤栓，也就是说肿瘤顺着血管往上爬，钻进肾静脉甚至下腔静脉里。这在以前是让外科医生很头痛的问题，觉得这种病人没什么救了。可现在技术越来越成熟，只要检查发现瘤栓没有跑到远处去，医生还是可以在做肾切除的同时，把血管切开，把里头这个血栓一样的瘤栓取出来。手术的时候有个细节得特别注意，就是要把血管阻断的位置放在瘤栓的上方，防止这个栓子脱落跑回心脏，引起致命的肺栓塞。要是瘤栓一直长到心脏里了，手术就更复杂，有时候需要把心包打开来阻断血管再取栓子，这么做虽然手术风险大，但确实有不少病人能因此获得长期生存的机会。
不过也有特别难治的情况，就是肾癌已经长得很大，直接侵犯到周围的组织和器官了，比如侵犯到后腹壁、骶棘肌，甚至腰部的神经根，这时候病人往往会觉得腰背部剧烈疼痛。这种局部晚期的肾癌，手术难度极高，想把肿瘤和受累的组织彻底切除干净，是唯一可能让病人长期活下来的办法，但说实话，能坚持到五年以上的病人比例并不高，大约是百分之五。还有个特点，肾癌直接侵犯肝脏的不太多，更多是顺着血流转移到肝里头去。如果肿瘤侵犯了十二指肠或者胰腺，那基本上就很难彻底治好了。但也不少医生持积极态度：就算已经发现有远处转移，只要病人身体条件允许，把原发的病肾切掉很多时候也是值得的，因为这样能解决血尿和疼痛的问题，而且转移灶也未必就立刻让人没办法，有些病人切除原发病灶之后，病情反而能稳定好一阵子。
手术之外，肾癌的治疗还有很多别的招数，因为肾癌这个病，跟免疫系统关系特别密切。科学家很早就发现，我们人体实体肿瘤里其实有淋巴细胞，它们也在试图攻击肿瘤细胞，但这种肿瘤浸润淋巴细胞（简称TIL）平时在肿瘤内部干活时，战斗力往往不强，因为肿瘤会释放一些抑制信号让这些免疫细胞变得“没劲”。于是医生们就想了个办法，把这些TIL细胞取出来，拿到体外，用白介素-2这种细胞因子去刺激它们、让它们大量扩增，就像把士兵拉回后方强化训练，再送回战场一样。还有一种思路，是把普通人的淋巴细胞跟白介素-2一起培养，培养出的细胞叫LAK细胞，也算是一种能打肿瘤的“特种部队”。有研究把这两种方法用在肾癌病人身上，用LAK细胞配合白介素-2治疗的那组，完全缓解和部分缓解的病人加起来有效率大概在百分之三十左右，而单用白介素-2的话有效率就低多了。动物实验里，TIL细胞的效果比LAK细胞要强几十甚至上百倍，还能破坏肺和肝里的转移灶，不过临床应用上还有很多问题没有彻底解决，算是个有前景但还在摸索的方向。
说到化疗，肾癌病人可能都比较郁闷，因为肾癌跟别的癌不太一样，它对化疗天生不敏感。有专家统计过，用37种化疗药单药去治疗肾癌，也就只有烷化剂这一类药表现稍微好一点，其余的效果都很差。单药不行，医生们就试着联合用药，像长春花碱加氨甲喋呤加博来霉素之类的组合，疗效比单药要好一些，但整体来说，化疗在肾癌治疗中远远不是主力，更多是作为没有办法时候的备选。后来有人想到，既然免疫治疗有点效果，化疗也有效果但都有限，那干脆把两个结合起来试试。还真有研究做过这个，用干扰素α-2A单药治疗肾癌转移复发的病人，有效率约百分之十二，但如果把干扰素跟长春花碱一起用，有效率就能翻倍到百分之二十四。有效的那部分病人里，两年生存率能到百分之五十到七十，而没效的病人就只剩百分之十到十五了。干扰素常用的剂量是180万单位肌肉或皮下注射，一周三次，长春花碱则是按体重算剂量静脉注射，三周打一次。
这些年靶向药和免疫检查点抑制剂出来之后，肾癌的治疗格局变化很大。以前的干扰素、白介素-2这些叫细胞因子，副作用大，效果也不是那么理想。现在有了针对肿瘤血管生成的靶向药，还有PD-1这样的免疫药物，晚期肾癌病人的生存时间比过去大大延长了。经常有病人问，是不是确诊了肾癌就不能等，马上得吃药打针？不是的。对很早期的、肿瘤长得很小的病人，有的甚至可以选择主动监测，就是先不处理，定期复查CT，看它长得快不快再说，因为有些肾癌长得很慢，尤其是老年人，可能一辈子都不影响什么。不过这种方案适合非常特定的人群，得由经验丰富的医生帮忙判断，家属和病人别自己轻易做决定。
还有一点想说，就是肾癌治疗千万别轻信道听途说的偏方或者乱七八糟的“神药”。有些民间流传的东西说能把肿瘤“化掉”，其实根本没有什么科学依据，反而可能加重肝肾负担，跟正规治疗冲突。肾癌治疗要走正规医院的泌尿外科或者肿瘤科，让医生根据病理类型、分期、基因检测结果来综合判断用哪种方案。病人自己最需要做好的，是保持好体力、好心态，该吃饭吃饭，该睡觉睡觉，配合医生的节奏定期复查。治疗肾癌不是一锤子买卖，随访特别重要，术后两三年内一般复查比较勤，后面间隔时间可以慢慢拉开，但只要发现有新情况，早点干预效果总比拖到晚期要强很多。说到底，肾癌的治疗是一个综合工程，手术、药物、随访、生活管理哪一样都缺不了，走对路子、按部就班，结果往往比预想的要好。
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