肾癌应该如何治疗？
肾癌的治疗，说白了，核心手段还是手术。很多人一听到“癌”就慌，觉得是不是得化疗、放疗一条龙走到底？其实肾癌有点特殊，它不像某些癌症那样对化疗和放疗特别敏感，过去的经验也表明，这些方法效果有限，甚至对延长生存期帮助不大。所以，医生们一直以来都把目光聚焦在手术上，尤其是性切除，被认为是目前最靠谱的“打地基”办法。
但手术也不是一刀切那么简单。肾癌的手术分为两种：一种是单纯把肾脏切掉，另一种是性切除，连肾脏周围的脂肪、筋膜甚至同侧的肾上腺一起拿掉。现在医学界公认的是，性切除比单纯切除更能让患者活得更久。不过，关于要不要同时清扫淋巴结，医生们吵了很多年。有的专家觉得，淋巴结一旦有转移，往往意味着癌细胞已经顺着血液跑了，清不干净；另一些人则认为，转移灶主要就在肾门附近，清扫干净还是有意义的。但现实是，如果淋巴结清扫后发现已经有转移，能活过5年的患者确实很少。所以，手术时更强调的是先结扎肾动脉和肾静脉，这样能减少出血，也降低癌细胞在手术中扩散的风险。
还有个事得提一下，肾癌本身是个“血管瘤”，血供特别丰富，手术的时候容易出血，而且不容易止住。对于比较大的肿瘤，医生有时会在术前做一次选择性肾动脉栓塞，把供血的血管堵上，让肿瘤缺血萎缩，这样手术时出血少一些。但这个操作不是常规推荐的，因为可能引起剧烈疼痛、发烧、肠道麻痹甚至感染，患者得受不少罪。
说到特殊情况，有些患者的情况比较棘手。比如，双侧肾都长了癌，或者只剩一个肾了，或者对侧肾本身就有问题（比如肾血管性高血压、结石、结核），这时候如果把整个肾切掉，人就可能得靠透析活着。所以，医生会尽量保住一部分肾组织，做所谓的“保留肾单位手术”。一般适用于肿瘤比较小（直径小于3厘米）且长在肾脏边缘的情况，可以切掉肿瘤那部分，或者直接把肿瘤“挖”出来。
再比如，肾癌容易往血管里钻，长成癌栓，顺着肾静脉延伸到下腔静脉，甚至跑到心脏里。以前大家觉得这情况没救了，但现在只要没有发现远处扩散，医生可以在做性切除的同时，把血管里的癌栓取出来。手术时得在癌栓水平以上把下腔静脉夹住，防止栓子脱落引发致命肺栓塞。如果癌栓已经到了心脏，还得在心包内把血管阻断，再切开心脏取出来，虽然风险很大，但做成功的案例也不少。
还有一种更麻烦的情况，就是肿瘤已经长出了肾脏，直接侵犯到周围的组织和器官，比如后腹壁、腰大肌、神经根，甚至是肝脏、十二指肠和胰腺。这种局部扩散的肾癌，是最让医生头疼的。唯一可能的办法就是把肿瘤和被侵犯的组织一起切干净，但能做到这一点的患者，5年生存率也才5%左右。不过，即便已经有远处转移，只要身体条件允许，多数医生还是会建议把原发癌的肾脏切掉。为啥？因为切掉以后，血尿和疼痛这些症状能缓解，患者的生存质量会好很多，甚至可能活得更久。
说完手术，再说说其他治疗手段。肾癌的免疫治疗，这些年一直在探索。人体里其实有免疫细胞，比如肿瘤浸润淋巴细胞（TIL），本来应该攻击癌细胞，但肿瘤内部有抑制机制，这些细胞变得“没力气”。科学家发现，把这些TIL细胞从肿瘤里分离出来，在体外用白介素-2（IL-2）刺激、扩增，再回输到患者体内，它们就能重新变得生猛，杀死癌细胞。这种方法叫过继性免疫治疗，效果比自然状态强很多。动物实验还显示，TIL细胞的效果比另一种叫LAK细胞（淋巴因子激活杀伤细胞）强50到100倍。不过，TIL治疗目前还在临床探索阶段，不是常规方案。
另一种免疫治疗是单独用IL-2，或者联合LAK细胞。有研究统计过，一组57例肾癌患者，用LAK细胞加IL-2治疗，有36例，其中4例肿瘤完全消失，8例部分缩小，有效率33%；而单用IL-2的21例里，只有1例完全缓解。可见，联合免疫治疗比单用要好一些，但整体有效率还是不高，而且副作用挺大，比如发烧、低血压、体液潴留，患者得住院监护。
化疗呢？肾癌对化疗是出了名的“不敏感”。单用任何一种化疗药，效果都很差。有专家统计过37种化疗药，发现只有烷化剂类稍微好一点。联合用药比单药强，比如长春花碱加氨甲喋呤加博来霉素再加他莫昔芬，或者长春新碱加阿霉素加卡介苗加甲基孕酮，这些组合的有效率能提高一些。但总体来看，化疗在肾癌治疗中只能算是个辅助角色，不能指望它“力挽狂澜”。
既然免疫治疗和化疗各有短板，那就试试把它们组合起来。有一项涉及957例晚期肾癌患者的研究，单用干扰素α-2a的有效率是12%，如果加上长春花碱，有效率就翻倍到24%。而且，有效的那部分患者，两年生存率能达到50%到70%，无效的只有10%到15%。现在常用的方案是干扰素180万单位，皮下或肌肉注射，每周三次，长春花碱按体重每公斤0.1毫克，静脉注射，每三周一次。这个组合虽然不是万能，但至少给一部分患者带来了希望。
说到底，肾癌的治疗没有捷径，更没有“神药”。手术是基石，免疫治疗和化疗是辅助，但每个患者的具体情况都不一样。肿瘤大小、位置、有没有转移、患者年龄和身体状况，这些因素都会影响医生的选择。作为患者和家属，最重要的是和医生充分沟通，了解每种方案的利弊，别盲目听信“”“包好”之类的说法。医学还在进步，新的靶向药和免疫检查点抑制剂（比如PD-1抑制剂）也在不断涌现，未来或许会有更多更好的选择。但眼下，科学、理性、个体化的治疗，才是走出困境的唯一正道。
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