胰岛素打多了反升高血糖

先说一个我印象特别深的病例。有个外地医生打电话来，说她的病人正在用胰岛素泵治疗，人瘦得很，才48公斤，但每天打八十多个单位胰岛素，血糖还是稳稳地居高不下——多次测出来都在10到14 mmol/L之间。我听完想了一下，告诉她：先减到一半试试。她一听就愣了，说怎么可能，打得少血糖反而能控制住？我说，你就试试看吧。第二天电话又过来了，她口气里满是惊喜：真的降下来了，血糖现在在7到10之间晃悠。她问我怎么知道的。其实这个道理并不玄乎——当胰岛素每天的总量超过了每公斤体重0.8个单位的时候，往往不仅不能增强降糖效果，还会适得其反，让血糖更高，甚至在某个时间段还会出现比较严重的低血糖。这时候，你多打也好、少打也好，血糖都可能降不下来，身体已经陷入一种感知失灵的状态了。

我自己用胰岛素处理了差不多上万例糖尿病患者，慢慢摸出一些经验。大多数2型糖尿病患者在使用胰岛素的时候，只要肝肾功能还说得过去——也就是血肌酐在正常范围里，哪怕尿蛋白稍微高一点，也完全没必要把口服药撇开。两个人搭伙干活，效果比一个人单打独斗好得多。最常见也最应该联用的口服药就是二甲双胍。很多人以为，都到了打胰岛素的地步了，二甲双胍就该停了，其实这是误解。二甲双胍对七八十岁的老患者来说，只要一直在用、肝肾功能没问题，完全可以继续吃，不必急着撤。它就像一个稳定的老搭档，帮胰岛素减轻很多负担。

而且，从我观察到的临床情况来说，凡是用了二甲双胍的患者，即使最后确实需要胰岛素，一天的剂量一般也不太会超过三四十个单位。胰岛素调整这事，讲究的是低起步、慢加量，急不得。一上来就猛打，身体不但不领情，还可能给你闹情绪。这里得特别提醒一点：如果单次皮下注射量超过了20个单位，就要格外小心下一餐饭前的低血糖。这不是吓唬人，是很多患者实实在在摔过的跟头。胰岛素加量这个事，稍微贪快一点，风险就跟着蹿上来。

还有一类情况我也想提一下，就是糖皮质激素和体重失控之间的关系。一般短期用胰岛素并不会造成类固醇性糖尿病，但有些人因为治疗需要用了糖皮质激素之后，体重明显失控，这为后续血糖持续升高埋下了伏笔，里头的关系挺复杂的。遇到这种患者，光调胰岛素恐怕不够，还得在体重管理上做文章——管住嘴、迈开腿，这些老生常谈的话，落到具体人身上就是实实在在的数字变化。每天多走几圈，吃饭慢一点，别狼吞虎咽，这些细节真的会反映在血糖单子上。

如果你有条件的话，也建议去医院查一下空腹和餐后两小时的C肽。这个检查看起来不起眼，却能摸清你的胰岛到底还有多少家底——它是在分泌胰岛素，还是已经累得罢工了。了解胰岛目前的状态，医生才能更精准地决定下一步方案。药吃得合不合理、打针的时机对不对、要不要调整口服方案，这些判断都离不开这个数值做参考。总觉得血糖控不好，不如先把这件事搞清楚。

最后顺带说一个大家比较容易忽略的小事：夏季气温高，胰岛素千万不要随手放在车里或者窗台上暴晒，应该放到冰箱冷藏室保存。不过从冰箱里拿出来别立刻就用，先用手握一会儿、回回温，以免低温下析出结晶。出门旅行的时候，最好把胰岛素放进隔热包里随身携带，别放在行李箱里托运，高空中温度低，剧烈颠簸也可能影响药效。胰岛素这东西确实娇气，照料好它，它才能好好照顾你。

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