直击糖尿病血脂异常

很多糖尿病患者都盯着血糖，觉得血糖降下来就万事大吉了。但临床上，真正让医生揪心的，是血糖背后那些看不见的麻烦——血脂异常。糖尿病人的血管就像一条河，血糖高是水里的泥沙，血脂高就是水面上漂的油污。光清泥沙不捞油污，河道迟早要堵。大血管并发症，比如冠心病、脑中风，是糖尿病最主要的致死原因，而血脂异常恰恰是这些并发症的“加速器”。所以，今天咱们就把“糖尿病血脂异常”这事儿掰开揉碎了讲清楚。

先说说血脂到底是什么。您去医院抽血，化验单上通常有总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白这几项。血脂就是血液里各种脂类物质的总称，主要是胆固醇和甘油三酯。这俩东西都不溶于水，不能直接在血液里飘着，必须搭上蛋白质和磷脂的“顺风车”，才能在水汪汪的血液里运输。这个组合体就叫脂蛋白。脂蛋白有大有小，比如高密度脂蛋白，密度高、颗粒小，像个小飞碟；低密度脂蛋白，密度低、颗粒大，像个大胖子。它们俩在血管里的作用完全相反，后面会细说。

很多人一听“血脂”就觉得是坏东西，恨不得越低越好。其实不是这么回事。血脂是人体必需的基本物质，少了它，人活不了。甘油三酯是能量仓库，平时吃进去的多余热量，会变成甘油三酯存起来，等您饿肚子的时候再释放能量。胆固醇就更重要了，它是细胞膜的主要建筑材料，没有胆固醇，细胞就撑不起架子。它还参与合成好多激素，比如性激素、肾上腺皮质激素，还有维生素D和胆汁酸。所以，正常人身体里血脂是保持动态平衡的，不会高也不会太低。严重营养不良的人，血脂反而会低得吓人。

血脂从哪儿来？两条路。一条是吃进来的，另一条是体内自己合成的。吃进来的部分，肥肉、动物油、烤鸭皮、炸鸡、奶油蛋糕，这些直接给甘油三酯“送原料”。但很多人不知道，吃主食太多也会让甘油三酯升高。因为米饭、馒头里的淀粉，在肝脏和小肠里会转化成甘油三酯。肝脏是合成甘油三酯的主力，但肝自己不存，合成完就释放到血液里，然后脂肪组织（比如皮下肥肉、肚子上的油）就把它存起来。胆固醇的来源更特殊，只有动物性食品才含胆固醇，比如蛋黄、动物肝脏、腰子、鱿鱼。植物性食品里没有胆固醇，但植物里的某些成分（比如椰子油、棕榈油）也会影响体内胆固醇代谢。不过，人体里大部分胆固醇是自己合成的，肝脏是合成工厂，原料主要来自糖的分解。所以，即使您一口含胆固醇的食物都不吃，身体也能自己造出胆固醇来，但吃的量大了，就会超标。所以医生总提倡低糖低脂饮食，就是这个道理。

糖尿病人的血脂异常，跟普通人的不太一样。典型的“糖友血脂谱”是：甘油三酯升高，高密度脂蛋白（好胆固醇）降低，低密度脂蛋白（坏胆固醇）可能正常或轻度升高，但它的颗粒会变小变密，这种小颗粒的坏胆固醇特别容易钻进血管壁，引起动脉粥样硬化。所以，光看化验单上的数值可能还不全面，结构变了，危害更大。这就像坏鸡蛋，不光个数多，个头还小，更容易混进好鸡蛋里。而且，血糖控制不好，血脂会跟着乱。控制血糖能直接降低甘油三酯，因为所有的降糖药都多少有降低甘油三酯的作用。血糖控制好了，低密度脂蛋白也能降10%到15%，并且它的结构也会改善，变得不那么“坏”。但高密度脂蛋白呢，降糖药基本没什么直接作用，只能通过改善生活方式来提升。

说到治疗，糖尿病血脂异常需要“组合拳”。第一拳是控制血糖，这是基础。血糖稳了，血脂才可能不乱。第二拳是饮食控制。您得知道哪些该少吃或不吃。动物内脏、动物脂肪、油炸食品，这些是甘油三酯和胆固醇的“大户”，能免则免。主食也要控制总量，特别是精米白面，可以换成杂粮薯类。另外，别以为植物油就没事，炒菜油太多也会让甘油三酯升高。第三拳是运动。运动能直接消耗甘油三酯，还能增加热量的消耗，减少体内合成血脂的原料。每天快走半小时到一小时，效果就很明显。第四拳是体重管理，肥胖的人血脂更容易出问题，减重5%到10%，血脂就会有明显改善。第五拳是戒烟，烟对高密度脂蛋白的破坏很大，还会损伤血管内皮。最后，如果生活方式干预后血脂还是不达标，就需要药物帮忙了。

调脂药怎么选？主要看哪一项不正常。如果低密度脂蛋白胆固醇高了，首选他汀类药物，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。他汀不仅能降坏胆固醇，还能稳定斑块，减少心脑血管事件。如果甘油三酯特别高，超过5.6毫摩尔每升（大概500毫克每分升），为了避免诱发急性胰腺炎，需要先用贝特类药物（比如非诺贝特）把甘油三酯降下来。如果只是轻度升高，他汀也有中等效果。如果高密度脂蛋白太低，目前没有特别有效的药物，主要还是靠生活方式改善：减重、运动、戒烟。混合型血脂紊乱，就是坏胆固醇高、甘油三酯也高、好胆固醇还低，这种情况比较棘手，一般先控制血糖，加上他汀，如果还不够，可以他汀联合贝特，但要注意监测肝功能和肌肉。还有一种选择是胆酸隔置剂，比如考来烯胺，但用的不多。

什么时候开始吃药？美国糖尿病学会的建议是，40岁以上的糖尿病患者，不管低密度脂蛋白胆固醇高不高，都鼓励用他汀类药，让低密度脂蛋白降低30%以上。因为糖尿病人本身就是心血管病的高危人群，预防要趁早。如果已经合并了心血管疾病，比如得过心梗、放过支架，那么低密度脂蛋白超过1.8毫摩尔每升（70毫克每分升）就应该用药。如果还没有心血管病，但低密度脂蛋白超过3.4毫摩尔每升（130毫克每分升），也应该用药。具体到个人，医生会综合评估您的年龄、血压、吸烟史、家族史等，制定个体化的方案。

调脂药虽然好，但也不能乱吃。主要担心两个副作用：肝损伤和肌肉损伤。他汀和贝特都可能引起转氨酶升高，少数人会出现肌肉酸痛甚至横纹肌溶解。所以，刚开始吃药或者调整剂量后，要每月复查一次肝功能（转氨酶）和肌酸激酶。如果转氨酶超过正常上限3倍，或者肌酸激酶超过正常上限10倍，就需要停药或者减量，让医生调整方案。不过，大多数人都能耐受，只要定期复查，风险可控。另外，服药期间如果出现无法解释的肌肉酸痛、乏力、尿色变深，要及时去医院。

最后想提醒您，糖尿病血脂异常不是一朝一夕能治好的，它需要长期管理。就像每天都要吃饭一样，每天都要关注血糖、血脂、血压这些指标。别等到心梗了才后悔，也别因为血脂降了一点就擅自停药。定期复查，和医生保持沟通，该吃药就吃药，该运动就运动。只要把血脂管住了，大血管并发症的风险就能大大降低，生活质量也会好很多。记住，控糖和调脂，两手都要抓，两手都要硬。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。