如何治疗急性非淋巴细胞白血病

说到急性非淋巴细胞白血病，可能很多人对这个病名感到陌生，但它在医学上其实挺常见的，是我们大家常说的“血癌”的一种。简单讲，就是骨髓里的造血细胞出了乱子，只长那些不成熟的、没啥用的白血病细胞，正常的红细胞、白细胞、血小板都被挤得没地方站了。治疗这个病，过去很难，但这些年进步很大，方案也多了起来。不过，听懂这些治疗方案，对患者和家属来说特别重要，因为心里有底，才不慌。

治疗急性非淋巴细胞白血病，总的原则可以用几句话概括：一是用那些跟常用药作用机制不一样的新药，比如米托蒽醌、5-氮杂胞苷、去甲氧柔红霉素这些；二是把药量加大，尽量把坏细胞赶尽杀绝；三是把几种没有交叉耐药的药组合起来用，这样效果更好一些。如果病人是停药后复发的，有时候原来的方案还能再用一次，也不一定非得换。

跟治另一种白血病——急性淋巴细胞白血病类似，急性非淋巴细胞白血病的治疗也分几步走：第一步叫诱导缓解，就是先把白血病细胞打下来，让骨髓恢复正常；第二步叫巩固治疗，把那些残留的“漏网之鱼”消灭掉；第三步是维持治疗，用低剂量的药长期维持，防止复发；第四步就是庇护所预防，主要防的是白血病细胞躲到脑子里、睾丸这些药不容易到的地方去。

虽然这些年化疗方案改进了不少，但说实话，急性非淋巴细胞白血病的治疗效果还是不如急性淋巴细胞白血病。目前医院里用的方案，各地差别挺大，没有一个统一的标准。不过大家公认效果比较好的，是蒽环类药物加上阿糖胞苷（Ara-C）的联合方案。其他常用的药还有三尖杉酯碱、6-巯基嘌呤、阿霉素、阿克拉霉素、去甲氧柔红霉素、米托蒽醌、表鬼臼类药物（像VP16、VM26）以及氨苯吖啶等。

诱导缓解阶段，常用的方案有好几种。比如DA方案，就是柔红霉素（DNR）每天每平方米体表面积40毫克，静脉注射，连用3天；阿糖胞苷每天每平方米100到200毫克，分两次用，可以静脉注射或者肌肉注射，连用7天。还有HA方案，高三尖杉酯碱每天每平方米4到6毫克，静脉注射，连用7天，阿糖胞苷用法跟DA方案一样。在HA方案基础上再加口服的6-巯基嘌呤，就成了HAT方案。另外DAE方案也挺常用，柔红霉素和阿糖胞苷连用，再加上VP16。还有HOAP方案，就是高三尖杉酯碱加长春新碱、阿糖胞苷和强的松。一般医生会首选DA方案，多数病人用上一个疗程就能看到缓解迹象。做完一个疗程后，大概第10到14天要抽骨髓检查，如果原始细胞加早幼粒细胞还超过20%，而且骨髓里细胞还很多，那就接着上第二个疗程，两个疗程之间隔2到3周。要是两个疗程下来，那些坏细胞还是超过20%，就得换别的方案了。

特别要提一下M3型，也就是急性早幼粒细胞白血病。这个亚型有个特殊疗法，叫诱导分化治疗。说白了，就是用药把那些不成熟的白血病细胞“催熟”，让它们变成正常的细胞，或者让它们更容易被化疗药杀死。目前最有效的药是全反式维甲酸（RA），它已经成为M3型白血病诱导缓解的首选药。用法是每天每平方米45到80毫克，口服，一直吃到缓解。这个药效果很好，完全缓解率能到80%左右。但注意，缓解以后绝对不能停药，必须接着用联合化疗做强化治疗，或者用RA跟化疗交替着用，一直用到完全停药，不然很容易复发。

进入巩固治疗阶段，现在大家觉得关键在于早期强化，就是用更大的剂量，用病人之前没用过的新药。最常见的做法是大剂量阿糖胞苷，每天每平方米2克，静脉注射，再联合蒽环类、胺苯吖啶、米托蒽醌、表鬼臼素等药，轮着用，每个疗程4周，一共做6个疗程，也就是半年左右。

维持治疗就比较长了。医生会选COAP、HA、DA、TA这几个方案中的三个，定期轮换。第一年每两个月用一个疗程，第二年每三个月用一个疗程，一直用到两到两年半才停药。也有医生直接用巩固治疗的方案，再维持一到两年。

庇护所预防，主要针对的是中枢神经系统（就是大脑和脊髓）和睾丸，因为化疗药很难进到这些地方。具体做法跟治疗急性淋巴细胞白血病差不多，比如做腰椎穿刺，往脑脊液里打药，或者做头部放疗。

不过，难治的和复发的病例还是让人头疼。虽然化疗方案进步了，复发率还是很高，长期无病生存率只有35%左右。很多病人最后是死在耐药上。耐药是怎么来的呢？有两种可能：一种是原发耐药，意思是病人身体里本来就有一小撮耐药的白血病细胞，一开始敏感细胞被药杀死了，这些耐药细胞就成了“主角”；另一种是继发耐药，就是用药过程中，药物诱导细胞自己发生了变化，产生了耐药性。目前多数专家认为，白血病复发主要就是由原发耐药的细胞引起的。

对付难治或复发的病人，治疗原则就是前面说的：用新药、加大剂量、换组合。比如用米托蒽醌、5-氮杂胞苷、去甲氧柔红霉素这些药。如果是停药后复发的，原来的方案有时候还能再用一次，效果也不错。

除了化疗，骨髓移植也是一个重要的治疗手段。因为急性非淋巴细胞白血病复发率高，所以很多医生主张，只要条件允许，最好在第一次完全缓解之后，就做骨髓移植。这个时候做，率高，复发率低，病人身体也扛得住，并发症少。效果最好的是异基因骨髓移植，就是找别人配型合适的骨髓。第一次缓解后做，五年无病生存率能到50%左右；第二次缓解后做，也有30%左右。但问题在于，HLA配型很难找到合适的供者，尤其在国内，想广泛开展不太现实。所以没有合适供者的病人，也可以考虑自体骨髓移植：就是在病人缓解期，把自己的骨髓取出来，体外处理一下，把白血病细胞尽量清除掉，然后冻起来，再给病人做预处理，把体内的残留白血病细胞杀一杀，最后把冻存的骨髓输回去。这种方法复发率会高一些。

最后说说预后。总体来说，急性非淋巴细胞白血病比急性淋巴细胞白血病预后要差一些。一般认为，治疗前白细胞总数在每升20×10^9以下的病人，预后相对好一些。年龄小于1岁的婴儿，尤其是合并先天畸形或遗传病的，预后往往不好。出现中枢神经系统白血病的，也多半预后差。另外，不同的亚型，结果也不一样，M3型预后最好，M5、M6、M7型，以及从骨髓增生异常综合征转过来的那种，预后就比较差。

说到底，治疗这个病，是一场持久战，需要病人、家属和医生一起努力。现在新药不断出来，治疗方案越来越个体化，很多病人也能获得长期生存。重要的是不放弃，相信科学，听医生的话，一步一步来。希望这篇文章能帮你对这个病的治疗有个大概的了解，心里有数，就不那么害怕了。

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