结直肠损伤疾病病因

一、病因

　　结肠损伤属于空腔脏器损伤，结肠破裂后肠内容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，这与其他空腔脏器破裂的临床表现一致，只是结肠内容物对腹膜的刺激较轻，因此结肠损伤的临床症状和体征发展缓慢，往往得不到及时的诊断和治疗，值得警惕。结肠损伤临床表现主要取决于损伤的程度、部位、伤后就诊时间及是否同时有其他脏器损伤而定。

　　穿透性结肠损伤主要表现为伤后腹痛，有腹膜炎表现，或从开放伤口流出粪样肠内容物。非穿透性结肠损伤，临床表现复杂，腹痛是常见的症状，少数的结肠损伤病人在损伤时可没有腹痛症状，多见于左半侧结肠损伤，因左侧结肠内容物干固，破裂后肠内容物不易进入腹腔，对腹膜刺激小。迟发性结肠破裂的病人，腹痛症状一度好转后又再出现。合并其他脏器损伤者，早期即有休克。腹膜外结肠损伤早期，腹痛和腹膜炎症状均不明显。腹膜后间隙感染明显时，侧腹壁或后腰部有压痛，有时可触及皮下气肿。恶心、呕吐也是常见的症状。低位结肠损伤可便血或果酱样便。体温升高是腹膜炎的晚期表现。

　　结肠镜所造成的结肠损伤是在检查过程中，病人突然剧烈腹痛，随之有腹膜炎表现。钡灌肠造成的结肠穿孔除腹痛剧烈外，病人一般状态欠佳，透视下见钡剂进入腹腔。

　　1.根据体表有否伤口分为开放性损伤和闭合性损伤。

　　(1)开放性损伤：腹部或腰背部有伤口，多见于刀刺伤、枪弹伤。

　　(2)闭合性损伤：体表无伤口，多为钝性暴力所致，如挤压伤等。

　　2.根据伤口是否与腹腔相通分为腹腔内损伤和腹膜外损伤

　　(1)腹腔内损伤：结肠伤口与腹腔相通，肠内容物进入腹腔，有腹膜炎表现，多见于盲肠、横结肠、乙状结肠破裂及升、降结肠的腹腔内部分损伤。

　　(2)腹膜外损伤：升、降结肠部分位于腹膜外，损伤后肠内容物进入腹膜后间隙的疏松结缔组织间，一旦感染极易扩散，无明显腹膜炎表现。多见于腰背部刀刺伤。

　　开放性损伤病人根据开放伤口的部位，弹道或刀刺伤的方向及腹膜炎表现很容易做出诊断。腹部开放性损伤大部分是穿透伤，几乎都有腹内脏器损伤，这些伤员绝大多数需进行剖腹探查。如后腰部刀刺伤，伤口有粪样肠内容物流出，可做出结肠损伤之诊断。闭合性结肠损伤诊断困难，多伴有其他脏器损伤。如伤后出现进展迅速的弥漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或间接暴力致下腹部疼痛进展为腹膜炎并有膈下游离气体应考虑有结肠损伤。医源性结肠损伤诊断较容易，在结肠镜检查过程中，病人出现腹痛及腹膜炎表现，可做出结肠损伤的诊断。

　　判断是否有结肠损伤是临床上的一个难题，如有明显的腹膜刺激征和直肠出血，应尽早手术探查。在腹部平片上有时可看到游离气体，腹膜后积气，单侧腰大肌影像消失，以及麻痹性肠梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可能。腹腔灌洗是一个有用的诊断方法，应在拍完腹部平片后再作灌洗，以免气体进入腹腔，影响X线诊断。抽出的灌洗液应作血细胞、细菌或淀粉酶的检查，出现1项以上异常情况可考虑手术探查。

　　腹膜外直肠损伤在诊断上更困难，较严重的骨盆损伤通常合并大量软组织损伤和直肠损伤，常规作肛门指诊是很重要的，必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查，可发现血性液体流出和损伤部位。