早期胃癌的特殊类型

咱们聊个有点专业的话题——早期胃癌里的特殊类型。很多人一听到胃癌，脑子里可能就浮现出“晚期”“没救了”这些词，其实早期胃癌被发现以后，治疗效果要好得多。但你知道吗，早期胃癌并不是只有一种样子，它里面还藏着一些“另类”的类型，长得不一样，脾气也不一样，有的特别会“趴着长”，有的“小小一个却爱往深钻”，还有的会“抱团出现”。这些特殊类型，是中国医科大学肿瘤研究所1985年才正式提出来的，当时是为了跟病理学上那些鳞癌、腺鳞癌、类癌等罕见的组织学类型区分开。咱们今天不聊那些显微镜下的冷知识，就说说这几种“特殊”的早期胃癌，到底特殊在哪。

先讲第一种，叫平坦弥漫型早期胃癌，也常被叫做“浅表广泛型”。名字听着挺绕，但说白了就是：这个癌病灶特别大，直径超过4厘米，但却只在胃黏膜最表层“趴着”，没往深处钻。有的甚至像一张大饼摊在胃壁上，面积有十几厘米，可深度连黏膜肌层都没突破。这就像一个人在沙滩上铺了一大块毯子，但毯子下面全是沙子，它就是不往下挖。这种癌最早是1942年一个叫Stout的医生发现的，他管它叫“表面扩散型癌”。后来各国医生给它起了各种名字，什么“表层扩大型”“胃炎广泛型”，但说的都是一个意思——病灶大，但是浅，而且进展非常慢，有的病人好几年都停在黏膜层里。

这种癌发生率高不高呢？不同地方统计差别挺大。日本有医生报告过，195例早期胃癌里大约18.5%是这种类型；咱们中国沈阳的张荫昌教授报告过81例早期胃癌里有24例，占比将近30%；但全国胃癌协作组综合了1477例早期胃癌数据，发现只有112例，才7.6%。这说明当时国内医生对这种类型认识还不够，容易漏掉。不过这些年大家越来越重视了。

这种癌最大的特点就是“面广心浅”。有的病例病灶能长到11厘米乘11.5厘米那么大，但深度连胃壁的肌肉层都没碰到，甚至有的只局限在黏膜层。这说明它特别擅长在水平方向扩大，就像爬山虎一样贴着墙爬，但就是不往墙里钻。不过，它也不是完全不往下长，有时候会在某个小地方突破黏膜肌，向下形成一个窄窄的“钉头”，就像图钉一样。正因为这样，这种癌的淋巴结转移很少，预后通常不错。但麻烦的是，它跟周围正常的胃黏膜界限不清楚，医生做胃镜时肉眼很难看出来，有时候手术中用手摸都摸不到肿块。陕西延安医学院附属医院就遇到过这么一个病人：患者因为工作心情不好住院，有点上腹不舒服，医生建议做胃镜，活检报了个低分化腺癌。第三天就安排了手术，可主刀医生打开肚子，摸来摸去就是摸不到肿块，只好对照病理报告，按常规切了胃。术后切下来的标本一检查，果然是平坦弥漫型早期胃癌。所以，这类癌对手术医生是个考验，切多了怕伤胃，切少了又怕留癌。

跟它相对的是另一种，叫平坦局限型早期胃癌，也叫“浅表局限型”。这种癌灶直径小于4厘米，个头不大，但它“野心”不小，特别喜欢往深处钻。同样是早期胃癌，它虽然面积小，但容易破坏黏膜肌，较早出现黏膜下浸润，淋巴结转移和脏器转移的风险也更高。你可以把它想象成一个“小钉子”，虽然看着不起眼，但一锤子下去就钉得很深。全国胃癌协作组的数据里，1477例早期胃癌中有126例是这种类型，占8.5%。中国医科大学张佩范教授报道过119例早期胃癌中检出12例，占10.6%。

这两种平坦型早期胃癌，一个像“大饼”，一个像“钉子”，生物学特性完全不同，放在一起比较特别有意思。它们提醒我们：看胃癌不能光看大小，还得看它“怎么长”。

再说一种特别有意思的类型，叫“一点癌”。这个说法很形象，就是癌灶非常非常小，小到只能在显微镜下才能看到，甚至胃镜活检取下来以后，再做连续切片才能确认。它属于微小胃癌的范畴，但又有自己的特点。胃镜医生在检查时，对萎缩性胃炎伴有肠上皮化生或者不典型增生的病人，一定要多取、取准、取够深度，否则很容易漏掉这种“一点癌”。有意思的是，有些“一点癌”被活检钳取掉以后，可能就没事了——因为癌组织太小，取干净了，或者被胃液消化、坏死脱落了。所以有人主张用内镜下电灼或者激光直接烧掉，这样就不用开刀了。但这里有个风险：万一还有更小的癌灶藏在别的地方呢？所以这种保守治疗还是有一定危险性的，需要医生仔细判断。

接下来是“多发性早期胃癌”。顾名思义，就是同一个胃里，同时出现了两个以上独立的早期癌灶。以前这类情况多是在进展期胃癌主病灶附近发现的，后来早期胃癌发现得多了，多发性病例也跟着多了起来。日本国立癌中心的北冈医生报告过，800例早期胃癌中有62例是多发癌，占7.8%；而咱们国家1477例早期胃癌中只有78例，占5.3%，略低于日本。这个数字其实跟病理医生检查得仔细不仔细有很大关系。如果医生切下胃标本后只是随便看看，很可能漏掉那些小病灶。多发性早期胃癌的好发部位，最多的是胃窦小弯侧，其次是胃体小弯、胃窦前后壁。癌灶的直径大多在1厘米以内，属于微小癌或小胃癌。形态上，凹下去的凹陷型最多见，其次是平坦型，再是隆起型。组织学类型以管状腺癌为主，其次是低分化腺癌。在浸润深度和淋巴结转移方面，多发癌跟单发癌差别不大。但预后上，多发性早期胃癌的五年生存率比单发癌要低大约10%，复发的主要原因可能是血行性肝转移和淋巴结转移。另外，多发癌旁边的胃黏膜，更容易出现中重度肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎这些癌前病变。这说明，多发性早期胃癌的癌变基础可能是多中心性的——整个胃黏膜就像一块“坏地”，多处长出了“野草”。有趣的是，多发性早期胃癌的主癌灶和副癌灶，在很多病例里形态和组织学类型都一样，有的报道说能达到80%——所以也有学者认为，这些多发灶可能是胃里种植转移造成的。

研究多发性早期胃癌，除了帮我们理解胃癌的起源和生长方式，更重要的现实意义是提醒胃镜医生：工作中要时刻想到早期胃癌可能不止一个，可能会伴发微小胃癌，这样就能避免漏诊或者手术时切不干净，让病人有更好的生存机会。

最后一种，是“残胃早期癌”。有些人因为胃溃疡、胃癌等原因做过胃大部切除手术，剩下的胃就叫“残胃”。残胃本身是一种癌前状态，虽然癌变率只有1%到5%，但毕竟胃的环境变了：胃泌素减少，激素平衡失调，胃肠吻合口容易引起胆汁反流，胃里碱性环境破坏了黏膜屏障，细菌容易繁殖，慢性胃炎加重。如果再加上其他致癌因素，就容易发生癌变。残胃早期癌的发生率总体不高，咱们国家1477例早期胃癌中只有8例，占0.05%。癌灶多在胃体小弯，大小多数在2厘米以上，形态以平坦型为主，组织学类型以管状腺癌为多。这些癌旁边的黏膜，也常常伴有中重度肠上皮化生、异型增生和萎缩性胃炎。这说明，残胃除了跟普通胃癌有一样的癌前病变外，还多了一层风险——手术本身带来的改变。所以，做过胃切除手术的人，千万别觉得自己“胃已经切了，没事了”，反而应该更重视定期复查胃镜。残胃癌如果能早期发现，甚至有可能在“一点癌”阶段就被发现和治疗，那就非常理想了。

说了这么多，其实想表达的核心意思就一个：早期胃癌不是铁板一块，它有很多种面孔。有的“大而浅”，有的“小而深”，有的“好几个一起长”，有的“躲在残胃里”。这些特殊类型的存在，提醒我们胃镜筛查和病理检查一定要细致。对于普通人来说，如果医生建议做胃镜，千万别因为害怕而拒绝。早期胃癌的治疗效果，跟晚期完全是两码事。把这些知识讲清楚，就是希望大家能更了解自己的身体，也更能理解医生为什么那么重视“早发现、早诊断、早治疗”。

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