糖尿病肾病的五个发展时期

说到糖尿病肾病，很多人可能只听说过这个名字，却不知道它到底是怎么一步步发展的。其实，不管是1型还是2型糖尿病，只要血糖控制不好，肾脏往往会沿着一条大致相同的路径往下走，医学上把这叫做“五步曲”，也就是五个时期。每一步都有各自的特点，有的还能挽回，有的就只能尽量踩刹车了。

先说说糖尿病肾病到底有多常见。在1型糖尿病患者里，病程超过十五年的话，差不多有三到四成的人会出现肾病。而在2型糖尿病患者里，大约四分之一的人会中招。因为2型糖尿病人群基数实在太大，所以全世界需要长期做透析的病人里，大概六成都是2型糖尿病引起的。这病在不少国家和地区，包括美国、澳大利亚、欧洲一些地方还有新加坡，都是导致晚期肾衰竭的头号原因。它也是1型糖尿病患者过早死亡的主要因素之一。

那这五个时期，到底每一期身体里发生了什么变化呢？我们一个一个来看。

第一期，是肾脏的“代偿期”。这时候病人往往刚得糖尿病不久，自己可能没什么感觉，血压也正常，尿里也查不出蛋白。但肾脏其实已经悄悄变了——它的体积变大了，做B超能看到比正常大出四分之一左右。同时，肾小球滤过率，也就是肾脏每分钟过滤血液的能力，明显增高，正常人大概在90到120毫升每分钟，这时候往往超过120，甚至能到150。这个增高和血糖水平是平行的，血糖越高，滤过越厉害。做肾活检的话，肾脏组织看上去没什么异常。好消息是，这一期是可逆的，如果赶紧严格控制血糖，用上胰岛素，几周到几个月后，这些变化多半能恢复正常。所以这个阶段是最容易被忽视，也是最有希望扭转的窗口期。

第二期，从“静息”到“运动后漏蛋白”。这一期休息的时候尿里没有蛋白，但一运动就露馅了。比如让病人去蹬那种固定自行车，把心率提到同龄人最大心率的百分之七十五，持续二十分钟，然后测一小时内的尿白蛋白排泄量，如果超过20微克每分钟，就说明有问题。这一期的肾小球滤过率反倒没第一期那么高了，基本回到接近正常水平。不过，如果这时候滤过率仍然持续偏高，那就说明以后得临床肾病的风险很高。肾活检的话，能看到肾小球基底膜开始增厚，系膜区的基质也增加了，这些是结构上的早期改变。血压还是不高，也还是可以逆转的。关键是抓住机会，把血糖管好。

第三期，真正的“早期糖尿病肾病”开始了。这一期最明显的变化是，原来只有运动后才出现的尿白蛋白，现在安静状态下也持续升高，数值大概在20到200微克每分钟之间。肾小球滤过率大体还能维持在正常范围，但到了后期，血压可能开始轻度升高。这个阶段如果还拖着不积极治疗，那超过九成的人会滑向明显的糖尿病肾病。所以，一旦在这一期确诊，医生通常会建议用上一些药物，比如普利类或者沙坦类的降压药，就算血压正常也常常会用，目的就是为了减少尿蛋白、保护肾功能。这一期仍然有机会延缓甚至稳住病情的进展，错过就可惜了。

第四期，就是临床糖尿病肾病期了，也叫“显性蛋白尿期”。这时候尿里的蛋白已经多到常规尿检都能查出来，24小时尿蛋白定量超过0.5克，或者说尿白蛋白排泄率超过200微克每分钟。肾小球滤过率开始走下坡路，血压也明显升高。如果血压控制得不好，肾小球滤过率下降的速度会非常快，平均每个月要降1到1.22毫升每分钟，这样算下来，很可能在五到八年内就走到末期肾衰竭。这期的肾活检往往能看到肾小球硬化——就是一个个“过滤器”慢慢变硬、废掉了。到了这一步，再怎么严格治疗，已经发生的损害也逆转不了了。我们能做的，就是尽量把血压压住，把血糖控稳，把蛋白尿降下来，让肾功能下降得慢一点、再慢一点。

第五期，终末期糖尿病肾病。这时候肾脏基本处于“停工”状态，肾小球滤过率可能掉到10毫升每分钟以下，血液里的尿素氮和肌酐一路飙高。跟其他原因导致的肾衰不太一样的是，糖尿病肾病到了晚期，尿蛋白往往不会减少，甚至还是很多。血压更高了，水肿也更重，因为血里的白蛋白太低，身体留不住水分。而且这一期的病人，常常同时合并糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变——眼睛、手脚、肾脏一起出问题，这也提醒我们，糖尿病本来就是全身性的毛病，不能只看一个器官。

把这五个时期串起来想，你就会发现，糖尿病肾病就像一列慢慢往前开的车，前两站还能随时下车，第三站就得认真踩刹车了，到了第四站基本已经上了高速，只能控制车速，到了第五站，那就得靠透析或者肾移植来兜底了。所以，别等检查单上出现蛋白尿才开始着急。定期查尿微量白蛋白、查血肌酐，对糖尿病患者来说，真不是小题大做。早一步发现，多一分余地，这句话放在糖尿病肾病上，再合适不过。

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