详解胫骨髁骨折

胫骨髁骨折，很多人第一次听到这个名字会觉得陌生，简单说，它就是我们小腿骨靠近膝盖那一端的关节面发生了骨折。这个部位是膝关节承重的关键区域，一旦受伤，不只是骨头断了，还牵连到关节面，直接关系到以后走路、上楼、下蹲这些日常动作好不好使。好在这类骨折在所有全身骨折中占比不算高，大约只有0.38%，但它在青壮年男性中相对多一点，大概是因为这个年龄段的人活动量大，出体力活、体育运动或者交通事故的几率也更高，受伤以后对生活质量的影响自然也就更明显。

要理解胫骨髁骨折，先得知道胫骨髁是啥。胫骨上端像一个小平台，平台中间有个微微隆起的骨性结构，这个平台就是胫骨髁，刚好和股骨下端组成膝关节。因为这里的骨头有很多松质骨，质地相对疏松，而外侧边缘缺少足够坚实的支撑，所以受到外力撞击或者挤压时，这里很容易“塌方”或者裂开。膝盖受伤本来就很麻烦，如果还伤到关节面，恢复起来就更要讲究策略，不能跟普通骨干骨折那样简单固定了事。

什么样的外力会导致这种骨折呢？常见的有两种情形。一种是直接撞击，比如汽车保险杠撞到膝盖部位，这种事在机动车事故里不少见。另一种是间接暴力，比如人从高处跳下来，脚先着地，力量顺着腿骨上传，到膝盖这个平台时，骨头承受不住就碎了。还有一种情况是膝盖内外翻受伤，也就是膝关节被强行掰向外侧或者内侧，这种暴力不仅可能压碎胫骨髁，还容易拉伤甚至撕裂膝盖里面的韧带。由于我们两条腿平时是相互保护的，向内翻的暴力不太容易发生，而向外翻的暴力相对常见，所以胫骨外髁骨折的比例要比内髁骨折高不少。另外，膝关节受伤时如果处于不同位置，骨折的类型也会不一样，膝盖伸直时受伤，往往整个髁都断掉，而膝盖半弯曲时受伤，骨折多半落在髁的中段或后面。要是屈着膝盖、小腿同时旋转着受力，那骨折的位置又会变，比如小腿向外转时容易伤到外髁前部，向内转时则容易伤到内髁前部。

根据骨折的样子，医生们会做分类。最粗略的划分是单髁骨折和双髁骨折。单髁骨折往往是一种内外翻的力量造成的，又细分为劈裂型，就是一块骨片被别出来了，和塌陷型，也就是说关节面凹下去了。双髁骨折则大多是垂直压力所致，比如高处坠落。这种骨折有时一侧更严重，但通常不合并韧带伤，所以如果复位得当，预后反而不错。还有一种最让人头疼的类型，就是胫骨平台压缩加粉碎性的骨折，骨块又多又碎，关节面坑坑洼洼，治疗难度最大，也最容易留下后遗症。北京积水潭医院根据受伤机制，还把胫骨髁骨折分成了外翻型、内翻型和垂直伤这几类，其中外翻型最多，能占到七成左右，而且根据损伤的轻重又具体分成四个度，从只有轻微移位或者关节面塌陷不到半厘米，到整个髁裂开、塌陷加深，再到碎骨波及髁间棘、胫骨髁变宽，甚至出现脱位一样的严重移位，等级不同，处理方式也大不相同。

受伤以后有什么感觉呢？最明显的就是膝盖疼得厉害，不敢用力，腿不能承重，主动伸屈膝盖也做不到。因为关节里面可能积了血，膝盖通常肿得很明显，有的地方局部一按就疼。如果是粉碎性的骨折，用力摸可能会感觉到骨头摩擦的“咯吱”声；外髁骨折的膝盖可能出现外翻畸形，也就是膝眼向外凸。要是侧副韧带的位置也又肿又痛，那就得警惕韧带同时受伤了，医生一般会做抽屉试验来检查交叉韧带有没有问题。

诊断上，只要有怀疑，第一件事就是拍膝关节正位和侧位的X光片，这种骨折往往靠片子就能看个大概。不过有时还想看胫骨髁后方的轮廓，那就再加拍一张斜位片，能看到正位片上看不清楚的细节。如果伤情复杂，或者准备做手术，医生还会安排CT检查，把碎骨块的位置和关节面的塌陷情况看得更明白。

说到治疗，核心目标就一个——尽可能保住膝盖的功能。具体来说要盯住两件事：一是早期活动关节，二是把骨折块维持在差不多对位的位置上。早期活动很重要，因为膝盖这个关节最怕粘连，老躺着不动，关节里面容易长瘢痕，以后想弯弯不了、想伸伸不直，还伴有关节痛，而且轻柔的早期活动还能帮着把碎掉的关节面重新磨得平整一些。但活动归活动，骨折的位置也得稳住，不然长歪了，腿就会出现畸形或者关节不稳定。这两件事其实有点矛盾，固定住就不能活动，活动又怕骨头移位，而牵引治疗恰好能在这两者之间找到平衡。

治疗手段大致有三类。对于没有移位或者只是轻度移位、关节面塌陷不超过一厘米的劈裂骨折，用石膏托固定三到四周就够了，固定期间要尽早练股四头肌。有的外翻伤比较重，可以先用手法或撬拨复位，再打上石膏托，维持到初步愈合。一般石膏要戴四到六周，拆掉以后才开始练习膝盖的弯曲伸直，真正下地走路少说也要等八周以后。牵引治疗更常用，也特别适合移位明显的内外翻或垂直伤患者。把患者的小腿放在一个专门的牵引架上，小腿部分可以随着膝盖的屈伸而转动，患者在牵引的同时就能自己活动膝关节。早期靠滑动牵引维持，等到骨头初步连上了，再改成固定牵引，把活动范围再扩大一些。六周左右去掉牵引，但骨折愈合得比较牢固之前，绝对不能急着负重，否则腿会变形。这种保守治疗加早期活动的方法，有个非常有意思的现象：哪怕骨折当时碎得一片狼藉，患者在愈合过程中通过不断地活动，关节面会被重新“磨”得很平滑。有医生在骨折愈合后做关节镜或者因为别的原因打开关节查看时，发现那些曾经碎得很厉害的关节面居然恢复得相当平整，这也说明了膝关节在塑形方面的潜力很惊人。

手术当然也有它的舞台。比如单髁或双髁骨折，可以用骨螺栓固定；比较小的劈裂骨块用松质骨螺钉拧上就行；粉碎严重的就用多枚螺钉，从不同方向去把碎骨块拼回去。关节面塌陷厉害的话，先把塌陷的部分撬起来，算好底下空出来的骨缺损，再用松质骨或者骨水泥填充支撑起来。如果同时有韧带撕裂，那就得在处理好骨折之后，根据韧带损伤的情况顺便做修补。但手术也不是做完了就万事大吉，它毕竟是有创伤的，而且对于这种关节内骨折，有时候剥开软组织去固定碎骨头，反而会影响骨折块的血供，不利于愈合。北京积水潭医院做过临床统计，保守治疗配合功能锻炼的优良率到达77%，而手术治疗的优良率只有45%。看到这个数字，很多人会惊讶，为何手术的效果反而差一些？这倒不是说手术一无是处，它只是说明了在这类骨折上，非手术的牵引加早期活动确实有着不可替代的优势，尤其对那些不适合开刀或者能够通过闭合复位达到位置要求的患者。但遇到关节面严重塌陷、骨头太碎、韧带彻底断裂，或者保守治疗无法维持复位的情况，手术依然是必要的选择。

恢复的过程是漫长的，骨折长好通常要两三个月，等到能完全正常走路、上下楼，前后花个半年甚至更长时间都很正常。在整个恢复期里，医生安排的康复动作一定要耐心做，尤其是早期的股四头肌收缩、后来的膝关节屈伸练习，以及最终逐步负重训练的节奏，都要一步一步来。受伤的腿肌肉会萎缩，做完康复又可能疼痛和肿胀，这个时候也不要心慌，多数人都会经历这个过程。关键是遵医嘱，定期复查拍片，及时调整康复计划。配合得当的人，哪怕当初伤得不轻，最后膝盖功能也能恢复得比较理想。

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