操作不当患者右下颌骨骨折

在口腔科门诊，每天都有不少人因为智齿发炎、牙齿烂到保不住、或者想种牙而走进诊室。大多数人觉得拔牙、种牙就是"小操作"，打上麻药，医生拿钳子一夹就完事了。但很少有人想过，下颌骨其实并没有想象中那么结实，特别是某些特殊情况下的牙齿操作，如果用力过大、角度不对，或者术前没有充分评估骨头条件，是可能导致下颌骨骨折的。右下颌骨骨折听着吓人，但确实会发生，而且一旦发生，对患者来说就是一次不小的创伤。

我们从下颌骨本身说起。下颌骨是面部唯一能活动的骨头，形状像个马蹄铁，承担着咀嚼、说话、表情等功能。它的结构不是均匀一致的，有的地方厚实，有的地方却相对薄弱。比如下颌角区域、髁状突颈部，还有智齿所在的磨牙后区，这些地方骨头本身就存在应力集中的特点。尤其是牙槽骨，也就是包着牙根的那部分骨头，在牙齿缺失、牙周炎、骨质疏松的情况下，会变得越来越薄、越来越低，承受外力的能力大打折扣。

那"操作不当"具体指什么呢？最常见的是拔下颌阻生智齿。有些智齿横着长、倒着长，牙根深得像树根一样盘在下颌神经管附近，甚至把下颌骨撑得鼓起来。这个时候如果医生用牙挺、骨凿去撬，或者用锤子敲击时力度没控制好，加上患者本身骨头因为长期慢性炎症已经有些脆，就可能在某个瞬间突然"咔嚓"一声，骨头裂了。还有一种情况是拔牙的时候，牙根意外进入上颌窦或者重要间隙，医生为了掏取牙根，反复刮搔、盲目扩大创口，把下颌骨壁弄穿。种植牙也一样，如果术前拍片不够仔细，没有准确测量牙槽骨的高度和宽度，在钻孔的时候方向偏了、转速太快、冷却不够，骨头受热坏死，后续受力就可能沿薄弱处劈裂。甚至有些全口无牙的老年人，牙槽骨已经萎缩得像个刀刃，还想做即刻负重种植，结果拧入种植体的时候，下颌骨直接被"拧裂"。

真正让人痛心的是，有些骨折在操作当时并没有被立刻发现。麻药劲儿还没过，患者只感觉有点异响，或者医生觉得"手感不对"，但拍张片子又看不出明显移位，就以为只是稍微有点骨裂，嘱咐回家消炎。等到麻药退了，患者开始觉得右下颌那边一阵阵地疼，张嘴的时候感觉下巴好像歪了，咬东西使不上劲，甚至嘴唇右下侧有一片区域麻木感。这是因为骨折往往伴随着下牙槽神经的损伤，神经管就在下颌骨内部走行，骨头一断，神经很难幸免。如果骨折断端错位明显，患者还会发现自己上下牙咬不拢了，右边的牙齿总是先碰到，或者干脆张开嘴的时候下巴往一侧偏，一碰就疼得厉害。

到了这一步，该做什么检查呢？普通的X光片有时候看得不够全面，因为下颌骨是弯曲的，骨折线如果不在投照角度上，容易被漏掉。这时候就需要做颌面部CT，三维重建能把骨头看得清清楚楚，哪里断了、断了几处、移位多少，一目了然。有的患者会说，我就拔个牙，怎么还要做CT？但认真想想，术前如果做了CT，很多骨折是完全可以避免的。价钱是贵了一点，可总比事后骨折要省钱、少遭罪得多。

一旦确诊是右下颌骨骨折，治疗方案取决于骨折的位置和移位程度。如果是没有移位的线性骨折，而且咬合关系基本正常，可以采取保守治疗，也就是用颌间牵引或钛板内固定，让牙齿暂时绑在一起，限制下颌活动，让骨头自己慢慢长。但如果骨折断端错得很厉害，或者有游离的碎骨片，那就必须做手术了。手术要在全麻下进行，从口腔内或下颌下缘做个切口，把断开的骨头复位到原来的位置，用钛钉钛板牢牢固定住。术后一段时间的饮食只能吃流食、半流食，不能用力咀嚼，还得注意口腔卫生，防止伤口感染。有的人可能会问，这个钛板要不要取？一般如果不影响生活，可以一直留着，也可以一年后复查再取，看情况。

说个具体些的例子。有个五十多岁的男性患者，右下颌第二磨牙烂得只剩残根，他在好几家诊所问过，都说牙根太深、离下颌神经管近，建议去大医院拔。他觉得小题大做，找了一家小门诊，医生拍了一张全景片，说没问题，十分钟就能搞定。结果用挺子撬了不到几下，患者听见"咔"的一声，当时只是觉得耳朵里面震得响，医生也没在意。回家后麻药一过，下巴疼得睡不着，第二天早上发现牙齿咬不齐，照镜子觉得脸有点歪，急忙去医院。CT一做，右下颌骨体部骨折，断端明显错位。后来做了切开复位内固定手术，住了七天院，养了三个月才恢复正常吃饭。怪谁呢？术前检查不够细致是主要原因，但患者自己轻视了风险，也有一点责任。

再有一种情况更隐蔽，就是拔牙过程中骨头本身已经因为长期根尖周炎而变得像"蛋壳"一样薄。我们常觉得骨头是很硬的东西，但慢性炎症会不断侵蚀周围的骨质，形成一种叫"骨溶解"的改变，X光片上看起来就是一个大空洞。拔这种牙的时候，牙根和骨头常常粘连在一起，医生如果硬撬，很容易把剩下的那层薄骨壁带掉，甚至整个下颌骨的下缘都会裂开。所以在拔牙之前，医生一定要仔细看片子，评估牙根形态和周围骨质情况。如果发现骨头已经十分脆弱，最好先做牙科CBCT，必要时请口腔颌面外科的医生来操作，甚至住院在手术室拔，不要因为怕麻烦而将就。

除了拔牙和种植牙，还有一种操作不当容易被忽略，那就是根管治疗。特别是指下颌前磨牙或磨牙，如果根管钙化、弯曲，预备根管的时候用力过大，也可能造成牙根侧穿。但牙根穿通跟下颌骨骨折还不是一回事，真正出现骨折的，多半是在根管治疗之后，牙齿本身没有做牙冠保护，患者又咬硬物，顺着劈裂的牙根延伸到骨头里，形成牙根纵裂再引发骨裂。这种其实跟操作关系不太大，但医生如果在治疗时过分去除牙体组织，会大大增加风险。

说到底，任何一项医疗操作，最重要的就是术前评估。下颌骨骨折不是拔牙的常规并发症，但它在临床上并不罕见。统计资料里，下颌骨骨折中约有百分之几是由牙齿拔除术引起的，而在这些案例中，绝大多数都属于操作力量控制不当、术式选择错误或者术前准备不足。倒是真正因为患者自己外伤导致的下颌骨骨折，医生处理起来反而没那么大的心理压力，因为骨折线往往是清清楚楚的。

对咱们普通人来说，想避开这件事，有几点可以记在心里。第一，拔牙、种牙一定要去正规医疗机构，诊所里至少得有全景机或者CBCT，别只凭一张小牙片就动手。其次，医生建议你做CT的时候，别觉得是过度检查，尤其拔那种长得刁钻的智齿，多花几百块，给自己买的是安全。第二，如果有高血压、糖尿病、骨质疏松，长期吃双膦酸盐类药物，一定要主动告诉医生，这些都会影响骨骼的代谢，让骨头变脆。第三，拔牙过程中如果感觉医生用了很大的力，或者听到异常的响声，不要忍着，马上提出来，拍片子复查一下没有坏处。别觉得当场没事就肯定没事，有些裂纹会在几天后才显现出来。

至于已经发生骨折的患者，也别太焦虑。现在的内固定技术已经成熟，绝大多数人术后三个月内骨愈合良好，咬合能恢复，麻木感也会慢慢减轻，但神经恢复的时间可能比较长，有些人甚至半年一年才逐渐恢复部分感觉。积极配合治疗，定期复查，别吃硬东西，别熬夜，戒烟戒酒，恢复曲线总体还是乐观的。最怕的就是拖，有些人害怕手术，觉得"让它自己长"，结果骨折端错位愈合，下颌骨变短了，不仅脸型改变，以后想再矫正就难了。

说到底，医疗操作里从来没有"百分之百安全"这回事，但我们可以把风险压到最低。一枚牙挺下去，轻重缓急，差别很大。医生手里的那点劲，既要解决问题，更要懂得敬畏解剖。下颌骨连着你的面容，也连着你每天三餐的香。别让它因为一次操作不当，就轻易地断掉。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。