肺结核与支气管哮喘应如何鉴别？

肺结核和支气管哮喘，一个是细菌引起的慢性传染病，一个是气道的过敏性炎症，按理说八竿子打不着。可临床上，它们俩确实时不时让人犯迷糊——尤其是某些不典型的肺结核，症状和片子看起来跟哮喘很像，医生一不留神就可能搞错。搞错了会怎样？该抗结核的没用上抗结核药，该控制哮喘的净在那吃止咳药，耽误病情不说，还可能把病拖重。所以，学会分辨这两种病，对患者和家属来说，也是件要紧的事。

先说说来路。肺结核病人大多有明确的结核接触史，比如家里有亲戚得过，或者长期在通风差、人多拥挤的环境里待过。身体底子也往往偏弱，抵抗力差的人更容易中招。而哮喘病人多数有过敏体质，一碰到花粉、尘螨、冷空气、猫毛狗毛这些东西，就会犯病。发作之前常有预兆，鼻子痒、眼睛痒、打喷嚏、流清鼻涕，或者嗓子发干、干咳几声，这就是所谓的过敏先兆。你要是问一位老哮喘病人，他多半能告诉你这次发作是摸了什么、吃了什么或者去了哪里惹的。

再瞧发病节奏。肺结核是个慢性子，发病是一个慢慢来的过程，今天乏力，明天没胃口，后天晚上睡觉出冷汗，体温也总是午后有点高，烧得也不厉害，但人就是一天天蔫下去。有的人还会咳血、痰里带血丝，这些中毒症状是肺结核的标志。哮喘相反，是个急脾气，犯病的时候说犯就犯，但平时好好的，跟没事人一样。发作时能听见病人呼吸的时候有“咝咝”的响声，尤其是呼气的时候特别费劲，感觉胸口被什么东西箍住了，整个胸廓都鼓起来。这种呼气性呼吸困难，是哮喘最典型的样子。

用耳朵听、用手敲，也能发现端倪。哮喘发作的时候，拿听诊器放在胸前，两片肺都能听到广泛的哮鸣音，像吹哨子一样。用手指在胸壁上轻轻敲，声音听起来很空、很响，这叫过清音，说明肺里气太多。肺结核就不一样了，听诊时患侧肺的呼吸音很弱，敲上去声音发闷，是浊音，而且看病人呼吸时的动作，患侧胸廓起伏明显比健侧小。再往后拖，肺部的病灶会越来越重，不会自己好起来。

还有一个实用的办法，就是试治。哮喘发作的时候，给病人吸入或者静脉用上支气管扩张药，比如沙丁胺醇、氨茶碱这类药，症状能很快缓解，呼吸通畅起来，这就是哮喘的特点。肺结核对这类药没有任何反应，该咳还咳，该烧还烧。反过来，肺结核用上利福平、异烟肼这些抗结核药，按时吃上几个月，病灶会慢慢吸收，症状也会一点点减轻。不过要提醒一句，如果一时半会儿实在分不清，别急着乱用药，最好先观察观察，或者做进一步检查。因为抗结核药用不对，也有副作用；激素或解痉药用不对，也可能把结核掩盖了，让病情变得更隐蔽。

要说最靠谱的，还是实验室和影像学检查。肺结核病人的痰液里，反复去找，往往能找到结核杆菌，这就等于抓到了元凶。结核菌素试验也就是PPD皮试，对诊断也有很重要的参考意义，强阳性的时候尤其要警惕。再看X线胸片或CT，肺结核的影子很有特点：多长在肺的上部，可以是单侧也可以是双侧，病灶存在的时间比较长，而且形态五花八门——有的像硬结，有的像云絮，有的中间有个洞，甚至几种不同性质的病灶同时出现在一张片子上，还可能有往外播散的迹象。这跟肺结核慢性、迁延、容易播散的脾气是吻合的。支气管哮喘的肺里可就干净多了，发作期最多看到肺气肿一样的表现，或者纹理稍微粗一点，但不会有结核那种结节、空洞、干酪样病变，更不会出现肺部进行性破坏。只要片子一出来，很多疑问就能化解。

当然，现实中的病人不会照着教科书生病。有的肺结核病人不发烧不盗汗，就光咳嗽；有的哮喘病人症状不典型，不喘只咳，晚上咳得厉害。这时候不能光靠一条两条去硬套，得综合分析病史、症状、体征、检查结果，甚至治疗反应。多看几个科、多问几声，把检查做全了再下结论，总比想当然强。

说到底，把这两种病分清楚，不是为了考试，而是为了后面的治疗。肺结核需要尽早规范抗结核治疗，疗程长，不能随便停药；哮喘需要长期规范管理，平时用吸入激素控制气道炎症，发作时用解痉药救急。两种病用药方向完全不同，走岔了路，轻则白受罪，重则耽误病情。多一份细心，多一次检查，可能就少一个误诊的遗憾。

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