慢性淋巴细胞性白血病的诊断标准

要弄清楚一个人是不是得了慢性淋巴细胞性白血病，也就是医生常说的CLL，其实不是单靠某一次化验就能拍板的。这病狡猾就狡猾在它起病特别慢，很多早期患者根本感觉不到自己有什么不对劲，往往是在体检、看别的毛病时查血常规，才发现淋巴细胞数悄悄高上去了。所以诊断这事，得靠病史、身体检查、化验和骨髓好几样拼在一起，综合着看。

先说问诊。医生接诊一个怀疑是CLL的病人，通常会先聊半天。这病最典型的特征就是“慢”，病人可能好几个月甚至一两年都觉得自己挺好啊，就是偶尔有点累，或者夜里睡觉出汗出得厉害，枕巾都能湿透，还动不动就感冒、嗓子发炎，今天刚好明天又犯。这些细节看着不起眼，其实是医生脑子里过筛子的重要线索。再问下去，很多人会说最近人没精神，体重往下掉，吃饭不香，干点活就喘，浑身懒洋洋的。也有人会莫名其妙地觉得皮肤痒，不红不肿就是痒，抓得全是印子。但所有这些症状没有一个是CLL专属的，谁得了慢性消耗的病都可能这样，所以它们只能当线索，不能当证据。

问完之后就是体检。医生会让病人躺好，从脖子、胳肢窝一直到大腿根，仔仔细细地摸一遍淋巴结。CLL患者的淋巴结肿大有个特点，摸起来中等硬度，不疼，推得动，走位还算灵活。可要是拖到比较晚期，这淋巴结就会黏在一起，连成一片，摸上去就硬邦邦地推不开了。除了淋巴结，肝和脾也往往大了，尤其是脾，大了之后病人会觉得左边肚子鼓鼓胀胀的，不舒服。这病有意思的地方在于骨头通常不疼，这点跟很多白血病不太一样。要是到头来身上出现出血点、瘀斑，多半说明血小板也掉下来了，病情已经往晚期走。

再往后就是关键的辅助检查，首当其冲是血常规。CLL的患者抽血一看，贫血是常有的事，这叫正细胞正色素性贫血，说白了就是红细胞不少也不小，但总数不够用。最扎眼的是白细胞，往往超过十乘十的九次方每升，里面淋巴细胞的占比超过一半，而且淋巴细胞的绝对值压在每升五乘十的九次方以上。这些淋巴细胞看起来长得挺正常，大多数是“熟”的，也就是成熟淋巴细胞，中间偶尔蹦出几个不成熟的淋巴细胞或者长得怪模怪样的异型淋巴细胞。血小板初期一般还好，有的人正常，有的人已经开始往下走。

血常规是个敲门砖，敲开之后还没完，还得做骨髓象。做骨髓穿刺的时候，医生从病人髂骨上抽点骨髓出来涂片看。CLL病人的骨髓往往增生得特别旺盛，甚至到了极度活跃的程度，但混来混去的主角几乎全是成熟淋巴细胞，占到百分之四十以上。而真正不成熟的那些原淋巴细胞和幼淋巴细胞加起来不到百分之十，这个比例很要紧，是跟急性白血病一类病区分开的重要依据。因为骨髓被淋巴细胞占了地盘，红细胞、粒细胞的出生就受挤压，相对减少，巨核细胞要么正常要么偏少。所以骨髓象跟血象加起来，才算把CLL的底子摸清楚。

除了看细胞长什么样，还得看细胞的“产品”——免疫球蛋白。CLL病人抽血查免疫球蛋白，要么总量是降下来的，要么出现单一的一种免疫球蛋白明显升高，最常见的是一种叫IgM的类型。有些人还能查出κ轻链或λ轻链阳性，这些指标对诊断来说是有力的旁证。

诊断讲完了，还要说说分期。CLL不是一句诊断就完了，它还要分早中晚期，因为不同期处理思路完全不同。I期比较简单，就是血里淋巴细胞多起来，同时病人有淋巴结肿大。II期更进一层，前面说的I期表现都在，肝或者脾也大了。到了III期，那就麻烦了，不管有没有淋巴结肿大、肝脾大小如何，血色素掉到一百克每升以下，或者血小板掉到一百乘十的九次方每升以下，这时候贫血、出血的症状就实实在在冒出来了。分期听起来有点绕，但说白了就是一个递进关系：先是淋巴细胞增多，再是淋巴器官肿大，最后造血系统也被拖垮。

最后一步是鉴别诊断。医生不会看一眼化验单就急着下结论，因为好几种病长得跟CLL特别像。比如结核性淋巴结炎，淋巴结也会肿，但往往伴有低热、盗汗，查结核指标能分出来。淋巴瘤则淋巴结肿大更明显，而且常常是某一个区域先大起来，最后靠淋巴结活检来辨认。传染性单核细胞增多症多见于年轻人，起病急，发烧、喉咙痛、淋巴结肿，血里也能看到大量淋巴细胞，但那是病毒感染引起的，过阵子自己能好。还有毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病，名字听着就怪，它们跟CLL在细胞形态上差别挺微妙的，有时候得靠流式细胞术这种更精细的检查才分得清。

说到底，CLL的诊断就像拼图，每一块都有用，但没有哪一块能单独构成全部。病人真正走到确立诊断这一步，至少要把上面这些检查都走一遍，才能说清楚究竟是还是不是，以及走到哪一期了。如果你或者身边的人刚拿到血常规报告，看到淋巴细胞偏高，先别自己吓自己，也别不当回事，找血液科医生，带上所有的化验单，把那些夜里出汗、容易感冒、浑身没劲之类的小事情一五一十都讲出来，医生会帮你把这一块块拼图对上的。

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