慢性淋巴细胞白血病治疗与预后

慢性淋巴细胞白血病（简称CLL）是一种比较“特别”的白血病，它不像急性白血病那样一确诊就得马上化疗。很多患者刚查出这个病时，身体并没有什么不舒服，血常规里淋巴细胞虽然高，但生活质量不受影响。这时候，医生通常不会急着用抗癌药，而是建议先观察、定期复查，这就是所谓的“密切观察，定期随访”。到底什么时候需要治疗？主要看疾病的分期。临床上常用Rai分期，0期和Ⅰ期基本属于早期，病情发展慢，很多患者可以好几年都不需要治疗，只要定期查血、做体检就行。到了Ⅱ期，医生会开始考虑要不要用药，而Ⅲ期和Ⅳ期，因为症状明显了，比如贫血、血小板减少、脾脏肿大得厉害，那就必须积极治疗。

不过，治疗这个病有个很关键的原则：不能为了治病而“过度治疗”。因为CLL患者的免疫系统本来就比较弱，化疗药或放疗在杀伤癌细胞的同时，也会损伤正常的造血功能和免疫功能，搞不好会引发严重的感染，甚至让病情恶化。尤其是年纪大、本身还有其他慢性病（比如心脏病、糖尿病、老慢支）的患者，更要小心权衡。所以，医生在决定治疗方案时，会综合评估患者的年龄、全身状况、有没有并发症，以及是不是合并了自身免疫性溶血性贫血或者血小板减少性紫癜，还有脾功能亢进的问题。如果脾脏太大、压迫了周围器官，或者引起了脾亢，那也是需要治疗的信号。总之，治疗的目标是：尽量减少体内那些“坏”的淋巴细胞，同时尽量保护正常的造血细胞，慢慢恢复造血功能。但说起来容易，做起来难，因为目前大多数抗肿瘤药都有免疫抑制和骨髓抑制的副作用，只有肾上腺皮质激素算是个例外，它对骨髓的抑制作用相对小一些。

下面说说具体的治疗手段。首先是化疗，CLL的淋巴细胞绝大多数都处于“休眠”状态，不活跃分裂，所以只能用那些对非增殖期细胞也有效的药物，也就是细胞周期非特异性药物，比如烷化剂和肾上腺皮质激素。常用的化疗药是瘤可宁（也叫苯丁酸氮芥，CB1348），每天吃2到6毫克，对大约75%的患者能降低外周血里的淋巴细胞数量，一半左右的患者淋巴结会缩小，四分之一的患者脾脏会缩小，同时低热、盗汗、乏力这些症状也会好转。但要注意，骨髓里的淋巴细胞往往很难降下来，做骨髓活检还是能看到很多淋巴细胞。而且，即使白细胞总数降了，分类里淋巴细胞的比例依然偏高，血小板和红细胞也很少能恢复正常。所以，瘤可宁一般吃到白细胞数接近正常，或者淋巴细胞降得差不多了，就停药，等以后有复发倾向再接着吃。这个药毒性虽然不算大，但长期吃也可能引起骨髓抑制。如果不能耐受瘤可宁，或者血小板本来就很低，医生有时会换成环磷酰胺，每天口服50到100毫克，可以长期维持。

第二种常用的治疗方法是肾上腺皮质激素，比如强的松、强的松龙。这类药对CLL的效果很明显，即使是晚期患者，或者对放疗、化疗已经耐药的人，也可能有效。它能溶解淋巴组织，减少肿瘤负担，而且不抑制骨髓，甚至骨髓功能不好时也能用。但激素的副作用比较多，比如发胖、骨质疏松、血糖升高、容易感染，所以一般不会轻易用，通常是在患者骨髓功能比较差、对化疗耐药，或者出现了自身免疫性溶血性贫血时才考虑。常规用法是每天每公斤体重1毫克，必要时可以加大剂量。也有人隔天吃一次，或者每周吃两三次，每次剂量大一些，这样疗效可能更好，副作用也轻一些。有意思的是，刚开始用激素时，外周血里的淋巴细胞反而会暂时增多，这是淋巴结里的淋巴细胞跑到血液里去了，并不是病情加重。大约治疗两周后，淋巴细胞数才会开始下降。有些患者会持续增多好几个月，那就要调整方案了。

医生有时会把激素和化疗药联合起来用，比如常见的方案是：强的松和瘤可宁一起，每4周为一个周期，只用药1周，休息3周。这样用药后2到3周，血象会有明显抑制，大约6周后血象慢慢好转。骨髓里的淋巴细胞要几个月后才能降到正常（一般要求淋巴细胞比例低于30%），所以需要重复做骨髓活检来确认缓解。至于治疗要持续多久，目前没有统一标准。有些患者一旦缓解，可以好几个月甚至好几年不用再治疗。但如果病情比较活跃，容易复发，医生可能会建议长期维持治疗，但要密切监测血象，防止骨髓抑制。CLL一般不搞复杂的联合化疗，像CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）通常只在CLL发生了“原始细胞转化”这种恶变时才用。对于难治的Ⅲ、Ⅳ期患者，有时会试用VCR+BCNU+CB1348+强的松这类组合。

放射治疗在CLL里用得越来越少了。以前有过全身放疗、纵隔照射，但都容易导致骨髓功能衰竭，现在已经基本淘汰。不过，如果某个淋巴结长得太大，压迫了气管、食管或者脊髓，引起紧急症状，可以做局部放疗来快速减压。脾脏肿大，化疗后效果不好，或者因为脾功能亢进没法做脾切除手术，也可以考虑脾区放疗。少数患者做局部放疗后，脾脏缩小，症状缓解，血象也改善，骨髓里的淋巴细胞浸润也会减少。另外，腹膜后淋巴结肿大引起压迫症状时，有一种方法是把碘-131注射到足背淋巴管里，可能有效，但操作比较复杂。

除了药物和放疗，还有一些辅助治疗手段。比如用血细胞分离机把外周血里大量的淋巴细胞直接“吸”出来，这样能快速减轻肿瘤负荷，但效果不持久，而且很贵，只用于难治性CLL，短期缓解一下。支持疗法也很重要，比如蛋白同化激素（丙酸睾丸素、康力龙等）可以和化疗、激素一起用，能提高血红蛋白水平，防止骨质疏松。近年来也有用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）配合化疗，帮助尽早恢复血象，但要注意肝功能和水钠潴留。还有α干扰素，早期报道说有效率能达到73%，但复发患者再用效果就大打折扣，只有10%左右，所以目前还在探索中，不算常规治疗。

最后说说预后。CLL患者的生存期和分期关系很大。Rai分期0期的患者，病情基本不活动，中位生存期能超过12年，大约一半的人终生都不需要治疗。而Ⅲ期和Ⅳ期的患者，中位生存期只有一年半左右，而且大多数在确诊时就已经有明显症状，需要积极治疗。除了分期，还有一些因素会影响预后：比如外周血淋巴细胞持续增多、骨髓里大量淋巴细胞浸润、免疫分型属于非T非B细胞，这些通常提示预后差，治疗效果不好。相反，女性患者往往比男性预后好，淋巴细胞形态偏大一些的，治疗反应也更好，生存期更长。所以，这个病虽然目前还不能，但通过合理治疗和长期管理，很多早期患者可以像正常人一样生活很多年，晚期患者也能改善症状、延长生命。关键是要找有经验的医生，定期随访，不要自己乱用药，也不要因为害怕副作用而拒绝必要的治疗。

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