小儿室性心动过速一般治疗

小儿室性心动过速西医治疗

　　室性心动过速的治疗有两个方面，即终止室速的发作及预防复发。首要问题是决定应对哪些病人给予治疗。除了β阻滞剂外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率，况且抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。因此，对于室速的治疗，一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗;持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗;有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。

　　一）治疗

　　对于明确诊断室性心动过速的儿童，一般管理，要进一步明确病因并确定治疗方案。详细询问既往史或者相关症状有助于辨别心脏疾病，同时应详细采集家族史。仔细的体格检查可能发现一些与器质性心脏病相关的体征，如二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病等。

　　1、治疗指征

对室速制定明确的治疗指征非常困难。确定是否需要治疗基于室速的病因、机制和类型，存在的症状和发生猝死的可能性，进行综合评价。

　　2、治疗原则

　　(1)尽快终止室速的发作。

　　(2)去除室速的诱因。

　　(3)积极治疗原发病。

　　(4)预防室速的发作和心脏性猝死。

　　3、终止发作

由于室速可使心排血量急剧下降，并随时有发展为室颤的危险，属致命性心律失常，必须立即治疗，迅速终止发作。

　　4、药物治疗

　　(1)利多卡因100mg静脉注射，如无效则按0.5mg/kg每分钟重复注射1次，30分钟内总量不超过300mg，有效维持量为1~4mg/min;

　　(2)普鲁卡因酰胺50~100ng静脉注射，每5分钟重复1次，1小时内总量可达1g，维持剂量2~5mg/min;

　　(3)溴苄胺5mg/kg10分钟内静脉注射，然后以1~2mg/min;

　　(4)乙胺碘呋酮150mg静脉注射;

　　(5)心律平70mg静脉注射;

　　(6)如心电图示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用异搏定5~10mg静脉注射;

　　(7)由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治疗;

　　(8)如系青壮年无明显原因，常以活动或情绪激动为诱可获得明显疗效。但某些抗心律失常药物在预防室性心动过速复发和降低心脏性猝死方面的作用不明显，甚至有害，尤其是对于器质性心脏病合并室性心动过速病人，不宜选用。

　　5、直流电复律

在室性心动过速发作时，给予直流电复律，多数情况下可使室性心动过速立即终止。在室性心动过速伴有急性血流动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭或严重心绞痛发作时应该作为首选措施。

　　6、经导管射频消融术

经导管射频消融可成功治疗室性心动过速，是目前比较理想的治疗手段。消融治疗对无器质性心脏病的室性心动过速，如特发性左心室或右心室室性心动过速有非常好的效果，成功率在90～95%以上。

　　7、体内埋藏式转复除颤器(ICD)治疗

ICD是埋藏在体内可以自动识别室性心动过速和室颤，而用电除颤等方法终止室性心动过速及室颤的装置，对持续性室性心动过速，特别是有猝死高危险的室性心律失常者有良好疗效，可改善病人的预后，尤其对于器质性心脏病合并明显心功能不全的病人，ICD治疗的病人获益更大。

　　二）预后

　　室性心动过速患儿总的预后良好，Pfammatfer报道94例未有死亡病例，并认为婴儿期首次发作者，室性心动过速自行消失率明显高于幼儿期以后首次发作者(89%∶56%)。同时发现右室起源特发性室性心动过速预后较左室起源者好。对于反复发作的特发性室速采用射频消融治疗后效果好。但是因病因不明，有学者认为心肌病变呈亚临床型，故对该病患者应长期随诊，行心脏X线、ECG、心动图等检查注意原发性心肌病可能，并警防猝死。有明显心脏疾患伴加速性室性心律患儿，其预后与心脏疾患严重性有关。对于无心脏疾患的加速性室性心律患者预后良好。VanHare报道12例新生儿诊断加速性室性心律，有10例在数月后自然消失，Maclellan报道10例儿童，随诊中均无不适症状，故认为不伴心脏疾患的加速性室性心律患者，在医师随访下可参加正常体力活动，若有头晕等症状，则需进一步检查，评估心功能。该病不伴器质性心脏病，若医师、家长、患者密切配合，减少剧烈运动和情绪紧张因素，按时服药，可获长期缓解，但亦有少数发生猝死的报道，以无症状或单形性室速的预后更好。不论怎样，均需长期随诊，除外亚临床型器质性心脏病。ARVD的临床病程不详，但一般预后良好，有报道最大死亡年龄者84岁。影响ARVD预后关键因素是反复发作晕厥和室性心动过速，故积极治疗和预防室性心动过速并长期随诊观察是非常重要的。