一、发病原因

　　很多病毒都可以引起人心肌炎(表1)，其中肠道病毒是最常见的病毒，尤其是柯萨奇病毒B1～6型(CVB1～6型)多见，最近研究资料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。

　　二、发病机制

　　病毒感染是心肌炎的重要原因，其中以柯萨奇B1～B5型最常见;其次有柯萨奇A4、A16型;埃可病毒9、11、22病毒感染，是否发病和病情轻重都与所染病毒致病力和患儿的易感性有关。发病机制目前研究主要集中两个方面：

　　1.免疫机制

美国和日本一些学者研究证实、病毒性心肌炎细胞免疫起主导作用，病毒的局部作用次之。受亲心脏性柯萨奇B病毒感染后，脾脏受刺激可产生自家反应性、溶细胞性T淋巴细胞，此种细胞对作为抗原的心肌细胞有自体免疫作用，对已受感染和未受感染的心肌细胞都有溶解作用，引起广泛病变、细胞坏死严重，还可产生病毒特异性溶细胞性T淋巴细胞。病毒感染后，心肌细胞表面有被病毒改变的心肌抗原，由于T淋巴细胞能识别这种抗原、使受染心肌细胞溶解，引起炎症。以上二种T细胞都是胸腺依赖性T细胞，切除胸腺后，病毒再感染不会发生以上反应。研究还表明同样亲心脏病毒感染，不同个体产生病变程度不同，有的甚至不发生病变，可能与受染者遗传和体质有关。此外还有的学者证明除T细胞外，还有自然杀伤细胞也参与了心肌细胞的溶解。 1987年首都儿科研究所生化免疫实验室，在体外培养的小鼠心肌细胞感染柯萨奇病毒，发现病毒和T细胞损伤心肌的机制不同，病毒感染细胞后，在其中复制后释出，导致细胞自溶和感染扩散;而T细胞是杀伤心肌细胞，破坏病毒复制的场所，最后导致病毒感染的终止。本病在临床出现心脏症状时，多数受染心肌已分离不到病毒，故学者们认为心肌炎时，心肌损伤主要是T细胞介导的自体免疫机制，病毒感染是作为免疫反应的启动者。

　　2.自由基的研究

氧自由基是指具有奇数电子的原子和原子团。氧是生物体内最重要的电子受体，在氧化代谢过程中，可产生多种自由基，其性质极为活跃，对组织具有很大破坏性，最常见有3种，是超氧阴离子(O2-)、过氧化氢(H2O2)、氢氧自由基(-OH)。正常心肌含有许多酶，可将其随时清除，主要是超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化酶、过氧化物酶等，氧自由基通过对细胞脂质、蛋白质、糖及核酸代谢的影响，使细胞膜失去完整性，结果通透性增加，亚细胞器及核中蛋白质、酶和核酸等破坏，细胞功能受损，细胞破坏，死亡。

小儿病毒性心肌炎一般治疗

　　一、治疗

　　1.卧床休息

在急性期至少卧床休息至热退后3～4周，减少心脏负担及耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者，更应绝对卧床休息，病情好转，心影缩小再开始逐渐活动。

　　2.镇静及镇痛处理

病人烦躁不安、心前区痛、肤痛及肌痛，应及时处理，可用解痛镇静药，如苯巴比妥、阿司匹林，必要时可注射吗啡。

　　3.控制心力衰竭

并发心力衰竭必须及时控制，由于心肌炎对洋地黄制剂极为敏感，易出现中毒现象，故多选用速效及速排的制剂，如毛花苷C(西地兰)或地高辛，剂量应使用有效量的1/2～1/3即可，在急性心力衰竭控制后即可停药，对慢性心功能不全者多主张长期使用偏小的维持量，直至症状及体征明显改善为止。利尿药的使用要注意补钾，防止诱发严重心律失常。

　　4.肾上腺皮质激素

经一般治疗后心力衰竭或末梢循环衰竭未能控制及有严重心律失常者，可试用肾上腺皮质激素，静脉滴注氢化可的松每天5～10mg/kg或地塞米松0.3～0.6mg/kg，好转后改口服泼尼松(强的松)剂量开始每天1～2mg/kg，1～2周后减量。但在感染早期(起病18天内)一般不宜应用，因激素有抑制机体对病毒的免疫力。有些学者提出使用激素治疗的指征是：

　　(1)心肌炎发生心源性休克时，可短期使用。

　　(2)心肌炎时新出现的Ⅲ°房室传导阻滞，短期应用。

　　(3)心肌炎严重，其他治疗无效，可在严密保护下试用，情况好转后，出院在家继用，并注意防治感染。

　　5.免疫抑制药的使用

在欧洲、美国和日本从20世纪80年代以来使用泼尼松(强的松)加或不加硫唑嘌呤azafhioprine治疗病毒性心肌炎，多用于有心力衰竭而用一般治疗效果不理想的重病人，治疗前后用心内膜心肌活检随诊，治愈率只有3.17%，好转加痊愈占42.9%，死亡及恶化占38.1%，可见对重症合并心衰的心肌炎，用免疫抑制药治疗只能争取1/2的机会。少数病例长期使用这种药物往往继发危及生命的周身感染。

　　6.维生素C的应用

维生素C有促进心肌病变的恢复、改善心功能、缓解症状和纠正心源性休克的作用。剂量为100～200mg/(kg·次)加5%葡萄糖20ml静脉缓注，1次/d，急性期疗程4周。

　　7.改善心肌代谢药物

三磷腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C(先作皮试)，及泛癸利酮(辅酶Q10)等均可应用，1次/d，肌注，亦可静脉缓滴极化液。

　　8.心肝宝(冬虫夏草头孢菌丝)

可直接作用于心脏改善心肌缺血缺氧的状态，降低心肌耗氧量，增强心肌耐缺氧能力且具有活化T和B细胞、激活单核吞噬细胞系统及抑制抗体形成作用，剂量：5岁以上4粒/次，3次/d;5岁以下3粒/次，3次/d，(每粒相当于心肝宝0.25g)，根据目前国内学者研究多作为综合治疗中的一种方法，单独使用效果似不够理想。 9.心源性休克治疗 急性重症心肌炎可出现心源性休克，必须进行抢救。

　　(1)输液：

为了恢复有效循环量，应静脉输液，但不可过多过快，防止加重心脏负担，全天总入量1000～1200ml/m2(每天30～50ml/kg)，其中先给低分子右旋糖酐10ml/kg可在1～2h输完，改善微循环，预防血栓，而后将余液匀速在22～23h内输入，有酸中毒者可加5%碳酸氢钠。

　　(2)维生素C：

每天100～200mg/kg，开始即刻静推、如注射后血压上升不稳定，半小时后再重复1次，血压可渐正常，全天可用3～5次。

　　(3)升压药：

①间羟胺(阿拉明)：为β受体兴奋剂，可增强心肌的应激性，收缩力及周围循环阻力，由于本药有效作用时间短(20～60min)，故需将药10～20mg加入10%葡萄糖100ml缓慢静点，以维持血液有效浓度。 ②多巴胺：为β受体兴奋剂，可增加心肌收缩力，对肾及内脏血管扩张作用。对心率无影响。用法：10mg加入10%葡萄糖100ml，以每分钟1～10μg/kg速度缓缓静滴。根据病儿血压调整速度及浓度。

　　(4)吸氧、纠正心律失常：

必要时可用肾上腺皮质激素，地塞米松每天0.2～0.4mg/kg静点，休克好转后逐渐减量至停用。

　 10.对症治疗

烦躁不安时可用镇静药，有感染时可给抗生素。

　　二、预后

　　多数病人预后良好，经数周、数月甚至迁延数年渐痊愈。少数呈暴发起病，因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数天内死亡。个别病例因严重心律失常猝死。有的呈迁延过程，遗留不同程度左室功能障碍，其中有的仅有超声心动图或心电图改变，并无临床症状，然而少数病例则因心力衰竭迁延不愈，导致死亡。曾报道经组织学确诊的急性重症心肌炎35例患儿的病程及预后，患者年龄中位数3.3岁(1～15.1岁)，均有急性心力衰竭及(或)严重心律失常，于发病1～47天(中位数7天)入院。治疗上除抗心力衰竭，抗休克和抗心律失常外，均加用甲基强地松龙和静脉输入免疫球蛋白。35例中6例入院时有严重急性心力衰竭，2例抢救无效，于入院72h内死亡。另4例加用心肺机支持循环，1例于6天后心力衰竭控制，2例行心脏移植成功，余1例第7天停用心肺机，终因心力衰竭并发真菌败血症死亡。这组重症病例，4例死亡，其中3例均发生在住院初期;心脏移植3例，其中1例病程1.9年，因排斥反应，术后3天死亡。总病死率(4/35)11.4%。未做心脏移植存活者共29例，经随访1.2l～31.6个月(中位数19个月)，仅2例遗留左室功能障碍。其中1例病程6年，无症状，未服心脏药物，仅左室射血分数及缩短分数分别为50%及22%，运动试验提示运动耐力轻度下降;另1例病程刚3.8个月，心功能在恢复中。所有存活者均无心血管系统症状，无运动受限，也未服用抗心律失常药。作者分析死亡及心脏移植的高危因素，单因素分析认为发病年龄较大、左室射血分数低、需用机械通气或心肺机支持、发生过心脏骤停及室性心动过速为危险因素。多因素分析提示室性心动过速是惟一的危险因素。病毒性心肌炎仅少数可遗留左室功能障碍或过渡到扩张型心肌病，扩张型心肌病终末期做心脏移植的108个心脏中，发现至少有一个明显的炎症细胞浸润灶。扩张型心肌病患者的心肌中可检测到病毒核酸。上述临床研究提示部分扩张型心肌病是病毒性心肌炎的后果。预后好坏主要取决于心肌病变的严重程度，并与以下因素有关：

　　1.感染病毒的型别

柯萨奇病毒B组3型所致的心肌炎较重，而A组9型较轻。

　　2.病人年龄

新生儿发病死亡率最高。

　　3.病情复发者

预后差。

　　4.左室射血分数明显下降者

预后差。

　　5.并发室性心动过速者

预后不良。

小儿病毒性心肌炎辨证论治

三、小儿病毒性心肌炎中医治疗

　　1.辨证分型治疗

　　(1)急性热盛型：

　　治则：清热泻火，兼养心阴。

　　方药：以银翘散、五味消毒饮、泻心汤、竹叶石膏汤等加减。药用金银花、连翘、黄芩、蒲公英、知母、大青叶、麦冬、元参、甘草。方义分析：方以金银花、连翘、黄芩、蒲公英、大青叶清热泻火解毒，兼以透邪外出;石膏清热解肌透邪;竹叶清下焦之邪热。知母、麦冬、元参、甘草滋养心阴。诸药共奏清热解毒，滋阴之效。

　　(2)心阴虚损型：

　　治则：养阴清热，兼以安神。

　　方药：一贯煎、酸枣仁汤、补心丹等加减。药用生地、麦冬、沙参、元参、莲心、炒枣 仁、蒲公英、茯神。琥珀粉(冲)五味子、紫石英、板兰根、丹参。 方义分析：方以生地、元参、莲心滋心阴、清心火，麦冬、沙参、炒枣仁、五味子、茯神养心阴、安心神，琥珀、紫石英重镇安神;丹参活血养血。佐以蒲公英、板蓝根以清余邪。诸药合凑养阴清热、安神之功。

　　(3)气阴两虚型：

治则：益气养阴，复脉宁心。

　　方药：生脉散、炙甘草汤和加减复脉汤。药用党参、黄芪、麦冬、五味子、生地、丹参、 琥珀粉(冲)、炙甘草。

　　方义分析：方以党参、黄芪益心气;麦冬、生地、五味子滋心阴;丹参养血活血;琥珀宁心安神;炙甘草益气兼能调和诸药。诸药相合，共收益气养阴、复脉宁心之效。

　　(4)阴阳两虚型：

　　治则：温阳救逆，利水平喘。

　　方药：以参附汤、右归丸、真武汤、济生肾气汤加减，药用人参、附子、生黄芪、桂枝、 生龙牡，枸杞子、泽泻、白术、干姜、五味子、炙甘草。

　　方义分析：方以人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾利水;附子、桂枝、干姜温补心肾 之阳;杞果、泽泻、五味子滋补心肾之阴，取阴生阳长之意;生龙牡重镇以安心神，合而共奏温阳行水之效。

小儿病毒性心肌炎预防

　　平日应加强锻炼，增强体质，对各种病毒感染进行预防注射，并减少受冷、发热等不良因素。在治疗过程中要预防反复感冒。新生儿期的预防须防止孕妇病毒感染，并做好产院婴儿室和母婴室的消毒隔离工作。

小儿病毒性心肌炎一般护理

小儿病毒性心肌炎护理

　　1.严密观察病情

定时观察并记录精神状态、面色、呼吸、心律、心率和血压的变化，对严重心律失常者需持续心电监护，并做好抢救药物和器械的准备。

　　2.适当休息

急性期应卧床休息，至热退后3～4周再逐渐增加活动量。恢复期限制活动量，一般不少于6个月。重症患儿心脏扩大者，卧床1/2～1年。有心力衰竭者应严格卧床休息，待心衰控制、心脏情况好转后再逐渐开始活动。

　　3.症状和药物副作用的护理

胸闷、气促、心悸应休息；心力衰竭或心律失常者要遵医嘱使用强心药和抗心律失常药，必要时可给予吸氧；心肌炎时，使用洋地黄时剂量应偏小些，避免洋地黄中毒。对使用的抗心律失常药要了解其作用和副作用及注意事项。

　　4.并发症的护理

心肌炎常有传导阻滞或早搏存在，如有高度房室传导阻滞和严重心律失常存在，应进行连续心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞、心室扑动或颤动，应立即通知医生，并配合进行紧急处理。

小儿病毒性心肌炎饮食原则

小儿病毒性心肌炎饮食

　　1）有营养易消化：

病毒性心肌炎患者要调补气血;饮食清淡易消化低脂肪高蛋白之品。

　　2）须少食多餐，不宜进食过饱，尤其晚餐，以免增加心肌负担，可选用莲子、大枣、山药、桂圆、甲鱼等。黄梅天气，病人往往症状明显，可以沙参加玫瑰花，老鸭汤。

　　3）要多吃富含维生素B，维生素C之品，多吃新鲜蔬菜水果，可用一些食疗。黄芪加红枣;百合加玉米须;莲子猪心汤。

　　4）避免油腻刺激性食品，特别是急性期禁食刺激性食物，如咖啡、辣椒。多食用纤维之品。

　　5）心肌炎病人尽量保持大便通畅，所以多进食粗纤维之品。

　　心肌炎患者在饮食上没有过多的忌口。但要视身体状况逐渐的进行温补。 温补指食性温热的食物，如牛肉、羊肉、黄鳝、甜食、红枣、桂圆、荔枝以及葱姜辛辣的食品等。体弱多病怕冷的女性常吃这类食品可帮助升火，改善怕冷的感觉，从而增强体质。患有心肌炎、冠心病者，宜服一些人参粉，可以安神强心，降压通脉。

　　食疗方法

　　1.灯心竹叶茶：

　　灯心草9克、竹叶6克加水适量煎煮滤汁代茶饮;或沸水沏，代茶饮。1剂/日。

　　功能清心火，利湿热，除烦安神。主治湿热型病毒性心肌炎急性期。

　　2.红玉茶：

　　红参3克，肉桂4.5克，玉竹、山楂各12克，黄精10克，炒枣仁15克，炙甘草6克，共加水浸泡，入沙锅煎煮后倾入饮茶容器中;或将诸药置饮茶容器中以沸水沏，代茶频饮。

　　功能扶阳救逆，益气养阴，活血安神。主治阴阳两虚，瘀血阻络型病毒性心肌炎慢性期。

　　3.丹参猪心汤：

　　党参15克，丹参10克，黄芪10克，用纱布包好，加水与1个猪心炖熟，吃肉饮汤，日服1次，可治心肌病，也可用于各类心脏病，心功能不全的辅助食疗。

　　4.竹笋肉片：

　　竹笋120克，切丝，瘦猪肉1加克切成片，用花生油爆炒，食用。

　　菊花鲤鱼汤：

　　鲤鱼1尾，开膛洗净，略油煎后，加白菊花25克，枸杞15克及水，炖熟后分次吃肉喝汤。

　　5.酸枣虾壳汤：

　　取虾壳25克，酸枣仁15克，远志15克，共煎汤服，每日1剂，可治心肌炎。

　　药膳：

　　6.益心复脉膏 ：

　　人参30克、黄芪100克、灵芝50克、麦冬60克、丹参100克、当归50克、甘松100克、炙甘草30克洗净，加水浸泡，煎煮2次，去渣取汁，加热浓缩，兑入适量蜂蜜，加热收膏，冷却收贮。服10～20毫升/次，3次/日。 功能益气养阴，活血复脉。主治气虚血瘀，脉律不齐型病毒性心肌炎后遗症期。

　　7.清热宁心饮 ：

　　金银花、板蓝根各30克，玄参、柏子仁各12克，桔梗9克，甘草6克，共加水浸泡30分钟，煎煮滤汁2次，去渣，药汁中兑入适量蜂蜜。1剂/日，分2～3次饮服。 功能清热解毒泻火，兼养阴宁心。主治风热邪毒，袭肺侵心型病毒性心肌炎急性期;症见发热，咽痛，肌痛，心烦心悸，胸闷，或有胸痛，便干尿赤，舌尖红，舌苔黄或黄腻，脉疾数或结、代、促，或迟缓。

　　8.银花山楂饮 ：

金银花30克、山楂20克入沙锅，加水煎煮滤汁，药渣再加水煎煮滤汁，共3次，合并3次药液，加入蜂蜜适量搅匀。随时饮服，或每日分3～5次饮服。 功能清热解毒，活血散瘀，益气安神。主治风热型病毒性心肌炎急性期。

　　9.银菊竹叶代茶饮 ：

　　金银花、芦根各15克，麦冬12克，菊花、竹叶、甘草各6克，共加水浸泡，在沙锅内煎煮后倾人饮茶容器中;或将诸药置饮茶容器中以开水沏，代茶频饮。 功能清热解毒泻火，兼养阴宁心。主治风热邪毒，袭肺侵心型病毒性心肌炎急性期。

　　10.银菊饮 ：

　　金银花20克，菊花15克，共用沸水冲泡，代茶频饮。 主治热毒侵。心型病毒性心肌炎。

　　11.银菊桑竹饮 ：

　　金银花、白茅根各15克，菊花、桑叶、竹叶各6克，薄荷3克，共置饮茶容器中以沸水沏，代茶饮。 功能疏散风热，解毒利水，清心除烦。主治风热型病毒性心肌炎急性期。

　　12.银翘二根饮 ：

　　金银花、板蓝根、芦根各20克，连翘、玄参各10克，甘草6克同加水浸泡，入沙锅煎煮后去渣取汁，加入白糖适量。1剂/日，分2～3次饮服。 功能清热解毒，凉血泻火，生津止渴。主治风热型病毒性心肌炎急性期。

　　13.葛根苦参饮 ：

　　葛根20克，苦参10克，薷香12克，黄连、柏子仁、甘草各6克，加水共浸泡30分钟，煎煮滤汁2次，去渣，药汁中兑入适量白糖。1剂/日，分2～3次饮服。 功能清利湿热解毒，芳香化浊，佐以安神。主治湿热邪毒，侵肠犯心型病毒性心肌炎急性期。

　　14.葛根薷香粥 ：

　　葛根20克、薷香10克洗净后加水浸泡，煎煮2次，去渣取汁，入粳米50克煮成稀粥。1剂/日，分2次服食。 功能清热解肌，芳化湿浊。主治湿热型病毒性心肌炎急性期。

　　15.解毒益心饮 ：

　　金银花、黄灵丹参各20克，苦参10克，麦冬15克，莲子心、甘草各6克，加水共浸泡30分钟，煎煮滤汁2次，去渣，药汁中兑入适量蜂蜜。1剂/日，分2～3次饮服。 功能清解余邪，滋养气阴。主治邪热未清，气阴受损型病毒性心肌炎迁延期。