小儿结核性脑膜炎病因

　　1、结核杆菌是一种需氧菌，

菌壁富含多种脂质。结核菌多经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染，由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应，宿主也无任何症状。数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位，并在此复制。

　　2、该病常为全身性血行播散性结核的一部分

发病原因主要是因为患儿免疫力低下。原发结核病病时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃，就会经血行播散至脑脊髓内形成结核结节，这些结节破溃后有大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起脑膜、脑实质、脊髓的充血、水肿，脑血管炎等病理改变。半数以上患儿伴有粟粒性肺结核。

　　当患者的免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。炎性反应可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系。炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池，随时间的进展可引起蛛网膜炎，此时成纤维细胞进入渗出物，脑膜渐渐增殖变厚，当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水，若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水。

　　3、结核性脑膜炎的发生

与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。

小儿结核性脑膜炎一般治疗

　　一、西医治疗

　　该病应注意早期诊断、早期治疗，积极应用有效的抗结核药物，合理应用激素治疗及对症处理。

　　1、一般治疗

　　包括以下几个方面：

　　(1)严格卧床休息，给予营养丰富易消化的食物;

　　(2)加强护理，预防坠积性肺炎及褥疮等症的发生;

　　(3)最好住院治疗，并应加强随访及督促坚持治疗。

　　2、抗结核药物治疗

　　根据病情的轻重以及耐药情况，可分为以下几种情况：

　　(1)轻症患儿

　　对病情较轻、早期、初治患儿可采用链霉素加异烟肼联合治疗。链霉素用量为20～30mg/kg，每日1次肌注，用2～3个月后根据病情可改为隔日1次肌注，总疗程为3～4个月，最长不超过6个月。异烟肼每日剂量为15～25mg/kg，每日1次口服，疗程至少1年半。

　　(2)重症患儿

　　对症状较重或晚期患儿可采用三种药物联合治疗。用链霉素加异烟肼、对氨基水杨酸钠，也可用乙胺丁醇、利福平等替代对氨基水杨酸钠。异烟肼最初1～2周用静脉给药，15～25mg/kg，后改口服，用法同前，疗程为2年，对氨基水杨酸钠总疗程6～8个月，乙胺丁醇疗程6个月～l年，利福平疗程3～6个月，用量及用法参见肺结核治疗。

　　(3)耐药患儿

　　可用异烟肼加丁胺卡那加利福平联合用药治疗。丁胺卡那用药2～3个月后停药，利福平疗程为3～6个月，异烟肼持续用药2年。也可用乙胺丁醇、乙硫异烟胺替代利福平，乙胺丁醇疗程6个月～1年，乙硫异烟胺疗程为6个月～1年。具体药物用量遵医嘱。

　　3、激素治疗法

　　(1)主要机理

　　由于肾上腺皮质激素可以缓解结核中毒症状，降低颅内压并减轻和防止脑积水的发生，故激素与抗结核药物合用可提高结核性脑膜炎的疗效。

　　(2)常用药物

　　泼尼松每日1.5～2mg/kg，最大量不超过40mg，氟美松每日0.3～0.4mg/kg，氢化可的松每日5mg/kg。急性期可静脉给药1～2周，然后改口服，约3～4周后缓慢减量，一般疗程为2～3个月。

　　4、鞘内注射法

　　对于晚期患儿及常规治疗效果不佳或发生脊髓梗阻的患儿可采用鞘内注射，常用异烟肼与激素。异烟肼每次25～50mg，地塞米松每次0.5～1mg，或氢化可的松10～25mg。每日1次，连用2～4周。病情好转后逐渐改为每周3次、2次至1次，延长治疗间隔至停药。

　　5、对症治疗

　　1）脑积水的治疗

　　(1)可用20%甘露醇或25%山梨醇快速静脉滴注。剂量每次0.5～1g/kg，于30分钟内，快速静脉注入，每日可用2～3次。也可口服50%甘油糖浆每次1～1.5g/kg，每日3～4次。也可用醋氮酰胺，每日20～40mg/kg，分2～3次口服，但可能引起代谢性酸中毒或急性肾功衰竭，应予以重视。

　　(2)对急性脑积水药物治疗无效或疑有脑疝时可做侧脑室引流，每日引流量以50～200ml为宜，持续引流时间1～2周。如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时，以上疗法均难以奏效，长期应用侧脑室引流只直到对症治疗的作用，而且难以长期坚持，此时在抗结核药物治疗，炎症基本控制的情况下，可考虑采用脑室脑池分流术。

　　2）高热伴惊厥

　　用冰枕等物理降温，可加用氯丙嗪、苯巴比妥、水合氯醛等镇静剂。为改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素B、维生素B12及大量维生素C等。对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量(25～50ml)多次输血。

　　3）其他症状的治疗

　　有神经炎或多动、震颤、神经过度兴奋者，可用维生素B1、B6、谷氨酸及安坦等药物改善症状;有脑血管病变者，早期可用扩血管药物如654-2、烟酸等。

小儿结核性脑膜炎辨证论治

　　二、中医治疗

　　1.针灸法

　　若有抽搐不止取合谷、人中、神门、涌泉穴。中强刺激，不留针。每日1次，或隔日1次，10～14次为1疗程;

　　2.推拿法

　　适用于高热昏迷者。 开天门、推坎宫、揉太阳、捏印堂、揉外劳宫、推上三关、通下六腑、清肺经、冷水点内劳宫、打马过天河。

　　3.中成药治疗

　　(1)羚翘解毒丸

　　功能主治：具有清热镇惊，辛凉解表的功效。适用于本病早期，中医辨证属疫毒乘虚袭表之证。

　　用法：1～3岁每服1/3丸，3～6岁每服2/3丸，6岁以上每服1丸，每日3次。

　　(2)牛黄清热散

　　功能主治：具有清热镇惊之功效。适用于本病中晚期，辨证属热毒壅盛之证。

　　用法：1～3岁每服0.5g，3～6岁每服1g，6岁以上每服1.5g，每日2～3次。

　　(3)神犀丸

　　功能主治：具有清热凉血，泻火解毒开窍之功效。适用于本病中期，辨证属温热毒邪，扰乱神明之证。

　　用法：1～3岁每服1/3丸，3～6岁每服2/3丸，6岁以上每服1丸，每日2次。

　　(4)清开灵注射液

　　功能主治：具有清热解毒，芳香开窍，镇惊安神之功效。适用于本病晚期，温毒内陷心包之证。

　　用法：1～3岁每次6～8ml，3～6岁每次10ml，6岁以上每次15ml，每日1次。静脉滴注。

　　(5)时疫清瘟丸

　　功能主治：具有清瘟解毒，疏散风热之功效。适用于本病早期，辨证属疫毒袭表之证。

　　用法：1～3岁每服1/2丸，3～6岁每服1丸，6岁以上每服1～2丸，每日2次。

　小儿结核性脑膜炎预防

　1.预防

　　(1)儿童应及时接种及复种卡介苗;

　　(2)避免与结核病人接触;

　　(3)早期发现小儿原发性结核病时，应彻底治疗，可大减少结脑的发生;

　　(4)合理安排生活，坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。

　　2.其他注意事项

　　并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。前3种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语等。严重后遗症包括脑积水、肢体瘫痪、失明、智力低下、尿崩症及癫痫等。根据我们对203例治愈患儿分析，有轻度后遗证者占11.8%，有严重后遗症者占34%。在后遗症小儿中，晚期患者约占2/3，而早期者甚少。

小儿结核性脑膜炎一般护理

小儿结核性脑膜炎护理

　　1.密切观察病情

　　严密观察患儿的神志、意识，生命体征及瞳孔变化，给予低流量吸氧，必要时给予心电监护及血氧饱和度监测。颅内压增高可影响脑脊液循环，使脑水肿进一步加重，严重可致脑疝危急生命。患儿颅内压增高发生时间越早，压力越高，持续时间越长，病情越严重，预后越差，因此对颅内压增高先兆的观察尤为重要。年长儿可自诉头痛，婴幼儿语言表达能力差，如果发现幼儿紧邹眉头或抚摩额头，血压升高，心率、呼吸变慢，前囟门膨隆，烦躁、惊厥等表现，则为颅内压升高，若出现意识障碍进行性加重，呼吸不规则，瞳孔缩小或大小不一，对光反射迟钝，提示脑疝的可能。应立即报告，并积极配合抢救抢救。

　　2.补液适当

　　因补液不足，易发生循环不良，补液过多，又容易引起脑水肿，故护理过程中要详细记录24小时出入量。

小儿结核性脑膜炎饮食原则

小儿结核性脑膜炎饮食

　　结核性脑膜炎病儿的饮食及营养的供给：轻者给以营养丰富、清淡的流食或半流食，要少量多次，以减少呕吐。重者由医务人员静脉输液或鼻饲补充营养和热量。要充足供给水分，特别是服磺胺药者，要勤喂水，以利于药物排出，预防尿中产生磺胺结晶，减少对肾脏的损害。