糖尿病肾病治疗法则

得了糖尿病，最让人揪心的并发症之一就是肾病。好多朋友一听到“糖尿病肾病”这几个字，心里就发慌，担心以后要透析，日子过不下去。其实，这病没那么可怕，关键得看你怎么治、在哪一期治。糖尿病肾病跟别的病不一样，它的治疗法则不是一条路走到底，而是要看肾脏现在走到什么阶段了，再决定使什么招。

打个比方，这就跟看天气穿衣服一个道理。刚入秋的时候，你套个薄外套就挺合适，非要穿上大棉袄，不仅热得难受，还容易捂出一身汗。等到了三九天，你再穿薄外套，那肯定冻得直哆嗦。治糖尿病肾病也是这个思路。如果你的肾脏还处于很早期的阶段，也就是尿里查不出蛋白、肾功能指标也完全正常那会儿，那最重要的任务就一个：老老实实把血糖管住。血糖稳住了，肾脏就能少受罪，甚至能一直待在“没病”的状态里不往前走。

等病情往前走一点，尿里开始出现很少量的蛋白了，这时候光管血糖就不够了，得把血压也拉进来一起管。血压一高，肾脏里面的压力就大，本来只是有点小毛病的肾小球会更扛不住。所以，这个阶段除了管好血糖和血压，医生往往会建议你用一类叫“普利”或者“沙坦”的药，它们不光降压，对肾脏还有保护作用，能让蛋白尿漏得少一些，延缓肾损伤的脚步。另外，吃饭上也要跟着调整，蛋白质不能一顿猛吃，得悠着点来。

要是病情到了更晚的时候，尿里蛋白已经很多了，血里的肌酐也往上升了，那治疗的重心就要变了。之前我们强调控糖要“严”，但到了这个阶段，真不能过分追求血糖越低越好。因为肾脏功能弱了以后，胰岛素在身体里停留的时间会变长，降糖药的作用也容易叠加，一个不留神，低血糖就找上门了。低血糖对老年人、对心脑血管不好的人来说，有时候比高血糖还要危险。所以这时候，血糖控制的目标反而要放宽一些，安全第一。

在说具体的治疗办法之前，得先强调一件顶顶重要的事：糖尿病肾病，治得越早效果越好。你没法等到尿里全是蛋白了才着急，那时候肾脏已经受了不小的伤，想完全逆转就很难了。最好的办法就是定期查尿，尤其是有糖尿病家族史的人、生过好几胎的女性、体型偏胖的、还有血压一直偏高的，这些都是高危人群，要早查、勤查。早期发现，早期干预，有些早期肾病还能往回走，可要是拖到了第四期、第五期，病情往往就是一路向前，发展的势头很难拦住。

接下来咱们一样一样说治疗。先说吃饭，这是每天都要面对的事。很多糖尿病人怕血糖高，米饭不敢多吃，肉也不敢碰，结果蛋白质吃得不够，反而对肾不好。这里头有个讲究：如果你的血里尿素氮还不高，那蛋白质每天吃多少呢？按体重来算，每公斤体重可以吃0.8克。打个比方，一个体重50公斤的人，一天吃40克蛋白质就差不多了。这40克是什么概念呢？二两瘦肉大约含18克蛋白质，二两牛肉也是18克，三两多鱼肉约18克，两个鸡蛋大概12克。你要是把这些分到三餐里，心里就有数了。

如果尿素氮已经高了，那蛋白质的量就要再降下来，每天每公斤体重只能吃0.6克，而且要优先挑“好蛋白”，也就是动物蛋白，像瘦肉、鱼、鸡蛋这些。粮食、豆腐、豆制品里的植物蛋白要少碰，倒不是说它们有毒，而是植物蛋白的代谢产物多，给肾脏添的活儿更多。吃肉的时候，尽量挑鱼、鸡这些白肉，少吃猪、牛这些红肉。盐也要收着吃，一天别超过五六克，要是肾功能已经不太好了，那就得更严格，一天两克左右。腌的咸菜、腊肉、咸鱼这些，能不吃就不吃。炒菜的油，选植物油比动物油好。

再说降糖药。这药不是随随便便吃的，得看肾脏的脸色。要是人比较胖，医生可能会给你选格列齐特或者格列吡嗪，因为这类药性子比较温和，不光降糖，还能顺便改善一下微循环，对血管有点好处。有些降糖药作用特别猛，比如优降糖，在肾功能不好的时候用起来风险不小，一般就不推荐用了。还有一种药叫氯磺丙脲，半衰期太长，容易在体内蓄积，这个已经基本被淘汰了。要是肾功能有明显减退，双胍类的药，就是咱们常说的二甲双胍、降糖灵这一类的，也要停用，因为肾脏排不掉它，容易引起一种叫乳酸性酸中毒的严重情况。对肾脏有病的人来说，格列喹酮是个相对友好的选择，它大部分通过胆道排泄，不麻烦肾脏。还有拜糖平这类药，在肠道里吸收得很少，对肾功能影响不大，主要管餐后血糖。但要是肾功能损害已经很重了，口服降糖药干脆就别吃了，这时候要果断换成胰岛素。

胰岛素是咱们身体自己就会分泌的东西，所以用起来顾虑少很多。有些人刚得糖尿病没几年，肾病还处在早期，如果胰岛素用得好，把血糖管得妥妥的，早期肾病甚至有完全恢复的可能。口服药控制不住的时候，别死扛着，早点上胰岛素是对的。不过，到了终末期肾病这个关口，用胰岛素反而要小心再小心。病人常常胃口不好，吃不下多少东西，再加上肾脏对胰岛素的灭活能力下降了，胰岛素打多了特别容易低血糖。还有一个特殊情况：肾坏了之后，肾糖阈升高了，血糖都高到七八、甚至十个毫摩尔了，尿里却可能还查不出糖来。这时候要是盯着尿糖调剂量，那就容易被骗。所以终末期病人要勤查血糖，按血糖的实际情况来调整胰岛素。而且这个阶段血糖不用控得像以前那么严，稍微宽松点儿，宁可偏高一点，也别低血糖，因为很多老病号心脑血管都有点堵了，低血糖一闹，容易诱发心梗、脑梗，那可就因小失大了。

等肾病真走到了终末期，也就是大家说的尿毒症期，人会出现各种各样的难受：尿素氮高了就恶心、呕吐，身体里酸中毒了没精神，钾高了心跳都可能出问题，还有尿排不出去引起的心衰，整个人肿得厉害，喘不上气。这些光靠吃药是压不住的，必须得做透析。透析有两条路，血液透析和腹膜透析，咱们得把它们的优缺点摆出来看，自己心里好有个底。

血液透析呢，好处是效果好、毒素清得干净，不容易感染，脱水的效率也高，而且不会把蛋白质给透出去。但它的麻烦也不少。糖尿病人普遍血管硬化，动静脉造瘘的时候不好造，手术容易失败。还有就是透析的费用不低，透析过程中血压容易掉，血里的渗透压降得太快还会让人头晕、难受，透析之后几天都缓不过来。另外，血透要用到肝素抗凝，这药对于有糖尿病视网膜病变的人来说，有可能诱发眼底出血，视力会受影响。

腹膜透析呢，最大的好处是方便，病人在家自己就能操作，不用三天两头往医院跑，费用也比血透低一些。但它也有自己的毛病。糖尿病人的腹膜血管硬化，透析面积小，透析的效果会打折扣。而且腹透每天都会从肚子里带走大概10克蛋白质，光靠吃饭很难补回来。再一个是容易腹腔感染，管子也容易堵。到底选哪个，得看你的身体状况、家里的条件、离医院远近，跟医生好好商量着定。

除了透析，到了肾功能不全的时候，肾移植也是一种出路，生活质量比透析好不少。为了减少糖尿病其他并发症对新肾的影响，医学界现在提倡早一点做移植，别拖到身体垮得不行了才去动手术。但也要说句实在话：肾移植不是一劳永逸的，它把坏肾换掉了，可糖尿病这个根子还在，高血糖照样会伤害新移植的肾脏。所以糖尿病人的移植效果，总体不如没有糖尿病的病人。

最后再说一条，平时要留心别给肾脏添乱。能不做造影检查就尽量不做，像静脉肾盂造影这类要推造影剂的检查，对肾有刺激。人要是因为拉肚子、发烧等原因脱水了，得赶紧补液，别干等着。还有，对肾脏有损伤的抗生素，比如磺胺类、庆大霉素、链霉素，能不用就不用。感冒难受的时候不要自己乱买消炎药，有些药吃下去，肾脏可就遭殃了。

说到底，糖尿病肾病的治疗法则就一句话：分期而治，早期下手，吃对饭、用好药、管住血压、护住肾脏，该透析时别犹豫，该移植时别耽误，平时少做些伤肾的事。得了这个病心里急可以理解，但光急没用，路得一步一脚印地走，医生、家人和自己拧成一股绳，路就能走宽。

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