一、发病原因

　　MDS发病原因尚未明了，推测是由于生物，化学，或物理等因素引起基因突变，染色体异常使某个恶变的细胞克隆性增生。业已公认，诱变剂如病毒，某些药物(如化疗药)，辐射(放疗)，工业反应剂(如苯，聚乙烯)以及环境污染等的可致癌作用，诱变剂可引起染色体的重排或基因重排，也可能只引起基因表达的改变导致MDS。但从细胞培养、细胞遗传学、分子生物学及临床研究均证实，MDS是一种源于造血干/祖细胞水平的克隆性疾病。其发病原因与白血病类似。目前已经证明，至少2种淋巴细胞恶性增生性疾病——成人T细胞白血病及皮肤T细胞型淋巴瘤是由反转录病毒感染所致。亦有实验证明，MDS发病可能与反转录病毒作用或(和)细胞原癌基因突变、抑癌基因缺失或表达异常等因素有关。涉及MDS患者发病的常见原癌基因为N-ras基因。Ras基因家族分为H、N、K三种，MDS患者中最常见的为N-ras基因突变，发生在12、13、61外显子处，突变后N-ras基因编码蛋白表达异常，干扰了细胞正常增生和分化信号，导致细胞增生和分化异常。亦有报告MDS患者p53、Rb抑癌基因表达异常，但上述基因改变多在MDS较晚期RAEB、RAEB-T型患者中发生，在MDS早期RA、RAS中较少，提示用基因突变尚难解释全部MDS患者发病原因。

　　继发性MDS患者常有明显发病诱因，苯类芳香烃化合物、化疗药物尤其是烷化剂、放射线均可诱导细胞基因突变而导致MDS或其他肿瘤发生。此外，MDS多发生于中老年，是否年龄可降低细胞内修复基因突变功能亦可能是致病因素之一。

　　二、发病机制

　　MDS患者在致病因素作用下，引起患者造血干细胞损伤，用G6PD同工酶类型，X染色体伴限制性长度片段多态性甲基化，X染色体失活分析等方法已确定大部分MDS是病变发生在造血干细胞水平的克罗恩病，因而不但髓系、红系、巨核系细胞受累，淋巴细胞系亦受影响，导致T、B细胞数量和功能异常，临床表现为免疫缺陷或自身免疫性疾病。但在部分患者中其发病可仅局限在粒、红、巨核、巨噬祖细胞水平，仅有粒、红、巨核、巨噬细胞等受累而无淋巴细胞受累。

　　MDS发病具有阶段特性，可能与不同原癌基因和抑癌基因的变化有关。原癌基因活化包括基因过量表达、扩张、重排、易位、点突变等，抑癌基因变化包括等位基因丢失、缺失、重排、突变、表达下降等。造血干细胞在不同的增生分化阶段受不同的原癌基因和抑癌基因调控，这种调控是通过其表达产物如生长因子、细胞表面受体、酪氨酸激酶类、ATP、胞质苏氨酸/丝氨酸类、核蛋白类等完成。这些表达产物按严格的程序直接参与细胞增生分化的各个生理步骤，如某一生理环节由于原癌基因或抑癌基因调控失常，会引起细胞增生分化的紊乱，导致MDS或其他疾病。

　　在MDS发病初期某些有原癌基因或抑癌基因变化的造血干细胞虽然伴有自身增生分化功能的某种异常，但仍可长期处于相对稳定阶段，此时患者临床病情稳定，仅有轻度贫血，白细胞、血小板减少，但当这一异常克隆进一步进展恶化时，此克隆衍生而来的另一种伴有染色体畸变的亚克隆干细胞作为主要造血干细胞来代替造血，染色体畸变使这一干细胞有更明显的增生分化异常，生成的各系不同阶段血细胞常常不能分化成熟，中途凋亡比例增加，使外周血3系血细胞进一步减少，反馈刺激骨髓异常造血干细胞加强增生，形成骨髓过度增生伴有病态造血表现。过度增生的异常克隆造血干细胞常有两种演变途径：一为由于过度增生逐渐演变为造血能力衰亡，骨髓可转为增生低下，临床表现为造血功能衰竭，为半数以上MDS患者死亡原因。另一种演变为急性白血病。由MDS转变为急性白血病大多为急性髓系细胞性白血病，仅极少数为急性淋巴细胞白血病，化疗效果差，常不易缓解，即使缓解，缓解期也短。

骨髓增生异常综合征一般治疗

　　一、治疗

　　由于病因和发病机制尚未完全阐明，迄今为止MDS还没有统一的特异治疗方案。但对于MDS治疗原则的认识已逐渐趋于一致。

　　虽然MDS就其实质来说是一组恶性克隆性疾患，转变为白血病的危险性很高，但患者的自然临床过程和转归差异极大，真正转变为AML的患者不超过总体的30%。多数患者终其一生并未发生白血病转化，而是一直处于顽固性血细胞减少状态。这些患者生活和生命所受到的实际威胁是血细胞减少所引致的生活质量劣化和并发症，如感染、出血、贫血性心脏改变等。加之，根据现行诊断标准和检测手段所诊断的早期低危MDS，并不能百分之百地肯定其恶性性质。因此，MDS的治疗必须个体化地分别决策。对于有明确白血病基本表征的患者，如RAEB-Ⅱ、RAEBT，可考虑采用与AML基本相同的治疗选择，目标是杀灭恶性克隆，恢复正常造血功能。对于大多数病程平稳、主要表现顽固性血细胞减少，而基本上没有恶性表征的患者，如RA、RARS以及某些RAEB-Ⅰ，则治疗目标应是提高血细胞数量和保持较好的生活质量。对这类患者不宜过早地使用风险很大的强烈化疗手段。

　　经验证明，IPSS危度评估、患者年龄以及包括染色体核型在内的血细胞生物学特性检测，对于MDS治疗决策有重要指导意义。

　　现将已经用于MDS的各种治疗手段分述如下。

　　1.支持治疗

　　贫血严重者定期输用浓集红细胞以保持较好的生活质量。血小板<20x109～30x109/L且出血倾向明显者可输用浓集血小板。合并感染者有指征地使用抗感染治疗，必要时辅用静脉丙种球蛋白输注。因反复输血而有铁负荷过多表征者可予驱铁治疗，等等。对于低危MDS支持治疗应作为基本治疗手段。

　　2.促进血细胞生成和分化成熟

减少无效造血，属于这一类的药物主要适用于低危MDS患者，但疗效均不够满意。

　　(1)雄激素类：

司坦唑(康力龙)2mg，3次/d;达那唑200mg，3次/d;十一酸睾酮(安雄)80mg，3次/d，接受治疗的患者中约30%左右可有血红蛋白不同程度的升高。

　　(2)细胞因子：

已经较多用于治疗MDS的有以下几个重组造血因子。但各报道中治疗例数均较少，而且使用剂量、疗程以及疗效等相差很大，还不能得出比较成熟的结论。

　　①红细胞生成素(EPO)：

使用的剂量50～300U/(kg·d)，多数作者认为需>200U/(kg·d)。每周给药2～7次不等，连用6～12周，直至半年。20%左右的患者可脱离或减少输血，或红细胞和血红蛋白有所升高。白细胞和血小板数基本上无改变。未发现明显毒副作用。骨髓细胞体外培养有红系集落生长而且EPO能刺激集落增多者，血浆中内源性EPO<200U/L者，疗效较好。

　　②非格司亭(粒细胞集落刺激因子)：

使用剂量有大剂量(50～500μg/m2)和小剂量(0.1～10μg/m2)两种方案，每天1～2次，连用4～8周或更长。80%～90%的病例白细胞数和中性粒细胞绝对数升高。少数患者还有红细胞和(或)血小板升高。停药后白细胞常在1月之内回落至治疗前水平。持续用药可维持疗效。副作用有恶心、厌食、骨痛、高尿酸血症等。非格司亭治疗有效病例原有的染色体核型异常维持不变，造血仍为单克隆性。一项国际多单位合作的临床实验，研究高危MDS患者(RAEB/RAEBT)长期使用非格司亭的影响，结论认为与对照相比转白率和存活时间均无明显差别。

　　③莫拉司亭(粒单细胞集落刺激因子)：

使用剂量从5～10μg/(m2·d)到750μg/(m2·d)，连用7～14天。50%～80%的患者有白细胞和中性粒细胞升高，而且呈剂量依赖性。少数病例可有输血需求减少或血小板升高。但骨髓中原始细胞>10%～15%者用药后原始细胞常进一步增多。毒副作用有发热、流感样症状、白细胞过度增高、骨痛、嗜睡等。

　　④白细胞介素-3(IL-3)：

使用剂量30～100μg/(m2·d)，连用4～28天或更长。30%～60%的患者中性粒细胞升高，10%～30%的患者血小板升高，未见到对贫血的疗效。毒副作用有发热、骨痛、头痛等。

　　(3)诱导分化剂：

　　①维甲类药物：

A.13-顺式-维A酸(13-CRA)治疗MDS的报道较多。剂量20～120mg/(m2·d)，或2～4mg/(kg·d)，连用6～8周直至数月。10%～30%的患者有程度不等的疗效。但随机对照研究表明疗效并不明显优于支持治疗组或安慰剂组，甚至有迹象显示转白率增加。B. 维A酸(全反式维A酸)治疗MDS的报道较少。上海瑞金医院治疗50例，使用的剂量为30～90mg/d，疗程1～9个月。疗效43%，其中16%疗效显著。但Aul等用同样剂量治疗15例MDS，未取得明显效果。总的说来，维甲类药物治疗MDS的效果并不理想，而且黏膜干燥、皮肤皲裂、骨关节痛、肝脏损害等毒副作用普遍。只可对少数患者选择试用。

　　②维生素D类：

已试用于治疗MDS的有1-羟维生素D3(1-OHD3)和1，25-二羟维生素D3[1，25-(OH)2D3]，基本上无效。

　　(4)其他：

近几年来有作者试用阿扎胞苷(氮杂胞苷)、地西他滨(5-氮-2-脱氧胞苷)、氨磷汀(amifostine)、己酮可可碱pentoxifilline)等治疗MDS，且报道有一定疗效。均属于探索试用阶段，尚有待更多临床验证。

　　3.免疫抑制治疗

由于有证据表明某些MDS患者有免疫功能异常，近几年有作者试用免疫抑制剂治疗MDS并取得一定疗效：

　　(1)皮质类固醇：

Motoji等试用大剂量甲泼尼龙(1000mg/d x 3天)治疗5例RA和6例RAEB，有2例RA获明显疗效，而RAEB均无效。

　　(2)环孢素(环孢素A)：

Jonasova试用环孢素治疗16例RA和1例RAEB，疗程5～31个月。所有12例原依赖输血者均脱离输血，且白细胞和血小板均明显升高。一般疗程3个月左右即开始显效。

　　(3)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)：

Molldrem等用ATG[40mg/(kg·d)×4天]治疗25例依赖输血的RA和RAEB患者，11例治疗后脱离输血，8例有明显血液学进步。中位持效时间10(3～38)月;随诊至治疗后38个月。84%的患者尚存活。

　　(4)沙利度胺(反应停)：

Raza等用沙利度胺治疗83例MDS患者。开始剂量100mg/d，渐增量至400mg/d。26例于12周内因不能耐受而停药，57例坚持用药者中21例有效，中位显效时间为10周。

　　有作者分析与免疫抑制治疗疗效相关的因素有年龄轻、依赖输血的时间较短和HLA-DRB1( )。

　　4.小剂量单药化疗

主要用于老年高危MDS患者，以小剂量阿糖胞苷使用最多，经验也较成熟。剂量为10～20mg/(m2·d)，分2次皮下注射或持续静滴，疗程7～21天，一般为20天。有效率40%左右，但明显有效和完全缓解者仅为20%，持续时间较短，多数不超过半年。副作用主要是骨髓抑制，治疗相关死亡率10%～25%。然而，目前尚无肯定证据表明此项治疗能比单纯支持治疗延长生存期或降低转白率。初期报道曾认为此项治疗是通过在体内诱导病变细胞分化而取得疗效。但后来更多的观察表明疗效机制还是通过阿糖胞苷的细胞毒作用。

　　除阿糖胞苷以外，有的作者还曾试用其他小剂量单药化疗治疗MDS。如阿柔比星(阿克拉霉素)[3～14mg/(m2·d)，持续2h静脉滴注，7～10天为一疗程]，鬼臼乙叉甙(VPl6，50mg/d，持续2h静脉滴注，每周给药2～7天，至少4周)，三尖杉碱(三尖杉酯碱)0.5～1.0mg/d，静脉滴注，每天或隔天1次，10～15次为一疗程)，伊达比星(4-去甲氧柔红霉素)[25～50mg/(m2·d)，14～21天为一疗程]，美法仑(2mg/d，连服2～4个月)等等。这些治疗方法，均报道取得一定疗效。因这类报道以及治疗例数尚少，还无法作出确切评价。

　　5.强烈联合化疗

MDS强烈联合化疗的指征，应综合患者的年龄、体能状况(performance status，PS)和IPSS危度加以确定。现今多数作者倾向于年龄≤60～65岁，确诊后时间不长，PS良好，IPSS中危-Ⅱ和高危的MDS患者可选择强烈联合化疗。由于MDS与AML的相关性，一般采用治疗AML的化疗方案。有作者配对分析58对分别接受联合化疗或支持治疗的高危MDS患者，结果中位存活时间为18月∶8月，5年活存率为18%∶7%。可见联合化疗对高危MDS有肯定的近期和远期疗效。但总的看来，与AML相比，MDS联合化疗的CR率较低、CR持续时间较短、复发率较高;而且由于MDS患者的正常造血储备能力很差，对强烈化疗的承受能力很低，容易发生化疗后骨髓造血功能严重而持久的抑制，导致治疗相关死亡。

　　关于MDS强烈化疗疗效的报道彼此间差异很大，CR率低至15%，高至65%，个别报道CR率甚至高达80%。这可能主要与病例选择差异有关。治疗相关死亡率15%～35%，中位活存率时间为10～18个月。年龄<50岁，染色体核型正常，RAEBT亚型，骨髓中原始细胞短期内迅速增多，Auer小体(阳性)等，疗效较好。但也有作者认为MDS联合化疗的疗效并不比AML差，如Bemstein等回顾性分析1984～1992年间接受联合化疗的915例AML，发现其中38例按FAB标准应诊断为MDS。对比这38例与其余877例AML的疗效与转归：完全缓解率为83%∶77%，治疗相关死亡率为8%∶12%，中位完全缓解持续时间为11.9月∶15.4月，中位存活时间为14月∶16.5月。两者之间均无明显差异。

　　近几年来试用VP16/弗达拉滨(fludarabine)/ 阿糖胞苷或VPl6/拓扑替康(拓扑肽肯)/ 阿糖胞苷三药联合方案治疗高危MDS取得了较高的CR率(>60%)，值得进一步试用，加以验证。

　　6.造血干细胞移植

　　(1)异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)：

Allo-HSCT是目前惟一可能治愈MDS的手段。和强烈化疗的情况相似，各作者的报道结果之间差异很大，也是主要与病例选择有关。以下几个大系列报道可以反映近年来这项治疗结果的概况。国际骨髓移植登记处(IBMTR)1989～1994年共登记接受HLA相合供者Allo-BMT的MDS患者449例。移植后4年无病生存(DES)∶RA/RARS 49%，RAEB 31%，CMML 28%，RAEBT 25%;移植相关死亡率(TRM)48%。美国西雅图BMT中心1981～1996年实施MDS患者Allo-BMT 251例。6年DFS 40%，其中年龄<20岁者DFS 60%，而>50岁者DFS仅20%。复发率(Rip)18%，非复发死亡率42%。欧洲BMT(EBMT)组1997年实施MDS患者Allo-BMT 1378例。3年DFS 36%，RIp 36%。其中885例是接受HLA相合同胞骨髓;RA/RARS DFS 55%，Rip 13%，而高危MDS分别为28%和43%。影响MDS患者Allo-BMT结果的因素有患者年龄、确诊至BMT时间、BMT前骨髓中原始细胞百分比、BMT前有无提示不良预后的染色体核型异常、FAB亚型、IPSS危度、亲缘或非亲缘供者等等。

　　当前对于MDS患者Allo-HSCT的倾向性意见：年龄<50岁，有HLA相合供者的IPSS高危和中危-Ⅰ、Ⅱ患者，应争取尽早施行Allo-HSCT;而有同样条件的IPSS低危患者，由于其相对良性的自然病程，则应慎重权衡利弊，严格掌握治疗指征。

　　(2)自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)：

已经证明MDS患者经强烈化疗获得完全缓解(CR)后，其外周血中可以收获到多克隆性可能是正常的干祖细胞。这一发现为MDS患者施行Auto-HSCT提供了理论依据。但迄今为止，这方面的报道尚少。De Witte等1997年报道EBMT组79例高危MDS和MDS后AML(SAML)患者CR后Auto-HSCT治疗结果：其中19例MDS的2年总活存率46%，RIp 58%，TRM 5%。同一作者近日报道，35例MDS和SAML患者第一次CR后施行Auto-HSCT，17例取自骨髓，13例取自外周血，5例取自两者。结果3例TRM，19例复发，13例持续CR活存。可见，与Allo-HSCT相比，Auto-HSCT的TRM 很低，但RIp明显增高。目前对于MDS患者Auto-HSCT的意见是：无合适供者或不适于做Allo-HSCT的高危MDS患者，Auto-HSCT可以选择作为强烈化疗缓解后的强化治疗手段。

　　治疗相关MDS(therapy-related MDS，t-MDS)也称为继发性MDS(secondary MDS，sMDS)是细胞毒药物(特别是烷化剂)治疗和(或)放射治疗后的远期继发病之一，主要发生于经过成功的化学治疗和(或)放射治疗后获得长期生存的恶性疾患患者，少数接受过这类治疗的非恶性疾患(如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)患者也偶有发生。t-MDS发生后多数将继续演变为t-AML。少数有上述治疗史的患者可不经过明显的t-MDS阶段而直接发生t-AML。由于t-MDS在发生发展上的紧密关系，一些作者常将这两者合并报道。

　　关于t-MDS/t-AML的发病情况，可从鹈池直邦对文献中417例的综合分析看出概貌。417例中男性180例，女性237例。平均年龄59(1～86)岁。原本疾患中血液病占48%，实体瘤占48%，良性疾患占1%。血液病中以霍奇金病(HD)最多(43%)，其后为非霍奇金淋巴瘤(NHL，26%)、多发性骨髓瘤(MM，15%)、真性红细胞增多症(PV，11%)、其他血液病(5%)。实体瘤中的乳癌(24%)和卵巢癌(23%)最多，其后为肺癌(10%)、胃和大肠癌(10%)。其他肿瘤(33%)。曾接受的治疗中单独化疗占31.0%.单独放疗占17.7%，联合放化疗占33.1%。从第一次化疗和(或)放射开始到t-MDS/t-AML诊断的平均潜伏期57(7～331)月。417例中115例为t-MDS，诊断时各亚型的比率为RA 30%，RAPS 14%，RAEB 27%，RAEBT 16%，CMML13%。

　　t-MDS/t-AML发病的危险因素有：①治疗时年龄。HD患者治疗后7年t-MDS/t-AML的发生率，治疗时年龄>40岁组为20.7%，<40岁组为6.6%。②治疗方法。HD治疗后7～10年t-MDS/t-AML发生率，联合放化疗组6.2%，单独化疗组MDS/t-AML发生率，<6疗程组6.4%，7～12疗程组11.3%，>12疗程组37.5%。2.5%，单独放疗组0。③治疗强度。HD患者接受MOPP方案化疗，化疗后10年t-④原本疾患种类。治疗后10年t-MDS/t-AML发生率，HD5.4%，NHL6%～8%，PV 9%，而MM可高达20%～25%。实体瘤的情况，乳癌和睾丸癌均<2%，卵巢癌10%，而肺癌可高达25%。

　　t-MDS血液学表现不同于原发性MDS之处有：①约25%的患者可有血液和(或)骨髓涂片中嗜碱粒细胞增多。②诊断时约25%的患者骨髓组织切片显示有核细胞增生低下。③25%～50%的患者骨髓网状纤维增多。④血细胞发育异常的形态改变十分显著。t-MDS的造血细胞染色体异常的发生率极高，可达80%～98%。多数为复杂核型异常，少数可为单一核型异常。单一核型异常主要呈-5，5q-、-7和7q-，有时为12p-或t(1;7)。复杂核型异常也往往累及5号和7号染色体。此外，累及较多的有3号和17号染色体。总的看来，-5/5q-和-7/7q-的单一或复杂核型异常占t-MDS/t-AML核型异常的70%～95%。

　　第3次MIC协作研究组(1987)在讨论t-MDS时认为，与原发性MDS不同，t-MDS不易按照：FAB形态学分型标准作出确切分型和预后估计。这是由于t-MDS在初起阶段骨髓中原始细胞百分比一般很低(<5%)，而发育异常的形态改变同时累及三系造血细胞的情况却很常见，因而看不出以哪一系受累为主。这类病例按照FAB诊断标准相当于RA/RARS亚型，但实际上与原发性MDS的RA/RARS不同。前者骨髓三系细胞发育异常的严重程度更为突出。这类貌似低危MDS的t-MDS病例往往经历一个类似于高危，MDS的迅速演进的临床过程。

　　t-MDS的预后较原发性MDS为差。一旦发生后往往进行性地向AML演变。转白率高达60%～80%。很多患者在不足AML诊断标准(骨髓中原始细胞≥30%)之前即死于感染和出血。t-MDS无论是在转白前或转白后，对现有的各种治疗反应差。中位生存时间3～9(0.5～43)月。

　　儿童MDS，儿童MDS较成人少见。Hasle等报道丹麦Fyn和Jutland地区1980～1990年，年龄<15岁的儿童中，MDS年发病率为3.4/100万。婴幼儿的年发病率显著高于年长儿童，在上述报道中0～2岁婴幼儿的MDS年发病率为11.3/100万，而3～14岁儿童为2.2/100万。婴幼儿中的MDS主要是CMML亚型，儿童MDS最小发病年龄为生后1天。男性患儿多见于女性患儿。我国尚无儿童MDS发病情况的统计资料。

　　儿童MDS，尤其是婴幼儿MDS，与成人有很大不同。首先在FAB亚型方面以CMML最多，几乎占50%左右，其次为RAEB和RAEBT，RA约占10%，而RARS罕见。其次儿童MDS可合并其他先天性异常，如Down综合征、Fanconi贫血、Ⅰ型神经纤维瘤病、精神发育不全、指发育不全等。再者，个别患儿可自发缓解。

　　近年来的研究发现，大多数的儿童MDS，尤其是在年长患儿，其血液学特征与成人MDS基本相同。但一部分CMML患儿以及少数其他亚型患儿则实际上是幼年型慢性粒单细胞白血病(juvenile chronic myelomonocytic leukemia，JMML)或-7综合征。因此有的作者认为FAB MDS分型建议不完全适用于儿童，建议儿童MDS应在FAB的5个亚型之外增加JMML和婴幼儿型-7综合征(infantile monosome 7 syndrome，IMo7S)2个亚型。但近年来的研究已倾向于IMo7S不是一个独立疾病，而是JMML的一个变型。

　　JMML多发生于婴儿和4岁以下幼儿，脾脏肿大，也可有肝脏和淋巴结肿大。50%以上的患儿有皮肤损害。血象显示贫血，白细胞增高(一般<100x109/L)，单核细胞增多，可有不成熟粒细胞和有核红细胞。骨髓有核细胞增生程度增高，粒系百分比增高，红系百分比和巨核细胞减少，单核细胞增多。红细胞HbF水平增高(常>10%)。30%～40%患儿有染色体核型异常，主要为-7，Ph染色体阴性。外周血N-ALP活性可减低、正常甚或增高。外周血CFU-GM可自发生长，而且对外源性GM～CSF高度敏感，这两者对确诊JMML有重要价值。JMML临床过程呈进袭性发展。诊断后中位存活时间<10月，大多数患儿在2年内死亡。

　　还有作者提出FAB协作组以骨髓中原始细胞是否超过30%作为AML与MDS的分界线，也不完全适用于儿童。Chan等(1997)分析49例骨髓中原始细胞<30%的患儿，认为其中有8例是低原始细胞AML(AML with a low blast count，AML-LBC)而不是MDS。AML-LBC不同于MDS之处有：①有原发性AML特有的染色体异常，如t(8;21)，t(15;17)，Inv(16)，t(9;11)，t(1l;17)等。②可发生原始粒细胞瘤。③无血细胞发育异常的形态改变或改变轻微。④对AML治疗方案反应良好(CR率88%，而同期MDS的CR率仅30%)，活存期长(4年活存率50%，而MDS仅23%)。

　　此外，儿童中还可见到一种急性淋巴细胞白血病的白血病前期(Pre-ALL)。有这种前期的ALL约占儿童ALL的2%。其特点是患儿年龄一般<6岁，女性多于男性，以短暂性骨髓有核细胞增生低下起病。外周血象显示全血细胞减少，但血小板减少常相对较轻，血片中无不成熟细胞。骨髓涂片与再生障碍性贫血相似，偶可见到个别原始细胞。骨髓组织切片中造血细胞减少，有时可正常，巨核细胞相对多见，网状纤维增多。这种状态持续6～30天，不经任何治疗或仅接受支持和皮质类固醇激素治疗，血象和骨髓完全恢复正常。再经过3周～9个月后，突然转变为ALL，常是CALLA( )的前B细胞ALL。对ALL治疗方案反应良好，CR率与原发性ALL基本相同。因此在诊断儿童再生障碍性贫血时，应想到Pri-ALL的可能性。

　　英国MDS指南制定小组提出MDS患者有症状贫血及干细胞移植的治疗选择，可供临床实践中参考。

　　7.疗效标准

　　二、预后

　　MDS的病程大致有以下三种主要演变模式：

　　第一种模式，患者病情稳定，骨髓中原始细胞不增多或轻微增多，但不超过5%。随诊中从未发生白血病转变，仅靠一般支持治疗可存活数年甚至十多年。

　　第二种模式，患者初期病情稳定，与第一种相似，骨髓中原始细胞不增多或轻度增多，但一般<10%。经过一段时间以后，骨髓中原始细胞突然迅速增多，转变为AML。

　　第三种模式，患者骨髓中原始细胞缓渐地进行性增多，临床病情随之进展，直至转变为AML。

　　MDS患者骨髓细胞生物学特性的异常改变常提示发生白血病转变的可能性，如出现新的染色体异常或癌基因异常、细胞周期延长、体外培养呈现白血病样生长模式等。

　　MDS发生白血病转变时几乎全是转变为急性髓系白血病(AML)。以M1、M2、M4、M6亚型为多。也有报道说个别病例转变为急性淋巴细胞白血病或髓淋混合型白血病。

　　Sanz等综合文献中1914例MDS的生存时间和转白情况，可以从总体上反映MDS的转归：各亚型中以RARS预后最好，其后依次是RA、CMML、RAEB。而RAEBT的预后最差。由此证明，MDS各亚型本身就能反映预后。现已据此将MDS区分为低危(RA/RARS)和高危(RAEB/RAEBT)两类。

　　对MDS诸多参数的预后意义进行分析的结果表明，最主要的预后因素是骨髓中原始细胞百分数，百分数愈高，预后愈差。染色体异常(尤其是-7/7q-、 8或复杂核型异常)也具有非常重要的意义。其他具有独立不良预后意义的因素尚有：外周血细胞显著减少，尤其是血小板减少和全血细胞减少，高龄(>60岁)，ALIP( )，巨核细胞异常(特别是有淋巴细胞样小巨核细胞)，伴有骨髓纤维化，SCD(-)等。

　　一些作者选取预后意义较强而又较易得到的几个参数，设计了MDS预后的积分系统。并通过较大病例系列的回顾性分析，证明积分高组的预后较积分低组为差。认为应用这些积分系统计算患者就诊时积分，对估计预后和决定治疗方针有一定帮助。

　　1997年国际MDS危险分析专题讨论会综合一些大系列的MDS预后资料，经过对各个重要预后因素的逐个分析，确定骨髓原始细胞%、骨髓造血细胞染色体核型和外周血细胞减少系列数最具有预后意义。据此提出一个MDS国际预后积分系统(InteRNAtional Prognostic Scoring System，IPSS)将MDS分为低危、中危Ⅰ、中危Ⅱ和高危四个危度组，对提示患者的生存期及白血病转变具有肯定意义。IPSS提出后，很快得到一些作者的验证和认同，现已取代其他的预后积分系统，而被广泛接受。不少作者已将它视为一个提示预后和指导治疗的临床MDS分型方案。

　　MDS患者的死亡原因，约半数左右是由于骨髓无效造血加重，外周血中血细胞进行性减少而招致的出血和感染。30～40%是由于发生白血病转变。10%～20%是由于与MDS无直接关系的其他疾病。

骨髓增生异常综合征辨证论治

　　三、骨髓增生异常综合征中医治疗

　　(1)肾阴虚为主型：治法：滋阴补肾填髓。

　　药用：制首乌、熟地、山萸肉、玉竹、枸杞子、女贞子、旱莲草、菟丝子。

　　(2)脾肾阳虚为主型：治法：温补脾肾，益气养血。

　　药用：鹿角霜、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、山萸肉、熟地、枸杞子、人参、白术、云苓、甘草。

　　(3)热毒炽盛型：治法：清热解毒凉血。

　　药用：银花、连翘、生石膏、知母、生地、丹皮、黄芩、黄连、公英、青黛、白英、地丁。

　　(4)血瘀痰核型：治法：活血化瘀，软坚散结。

　　药用：川芎、当归、赤芍、红花、半夏、山慈菇、莪术、川贝、牡蛎、鳖甲、黄芪、苦参。

　　气功疗法，由于本病病程发展一般较缓慢，而适宜“内养功”配合治疗。 练功注重呼吸调解，并配合默念字句以诱导入静，意守丹田。姿式：坐式、站式、自由式均可。本功使大脑入静，而脏腑动的特点，对消化、血液循环都有调整功能，每日根据病情，可作1～3次，每次20～30分钟即可。

　　中药

　　(1)人参归脾丸，一日3次，一次一丸。

　　(2)若骨髓中原始粒细胞>5%者，可酌用青黄散(青黛：雄黄=9：1)研面混匀，盛胶囊，4～9g/日，分3次，饭后服。或六神丸， 10～30粒，一日3次。或牛黄解毒片，2～3片， 一日3次。

　骨髓增生异常综合征预防

　　MDS虽然有些病例发病原因不清，但很多病例是由于生物、化学或物理等因素引起的细胞克隆性增生。因此，应采取预防措施，医务人员应认识到滥用药物的危害性，使用化疗药要慎重;放射治疗也应严格把握适应证;在有关工农业生产中接触化学品等有害物质(如苯、聚氯乙烯)时，应作好劳动保护，防止有害物质污染周围环境，以减少MDS的发病。

　　1.生活调理

　　非特异性的预防有增强体质的作用，饮食起居的合理安排、适当的运动如太极拳之类锻炼、散步，可以自我调节身体的失衡。MDS与情绪密切相关，情绪乐观、精神愉快对防病极有意义。

　　2.饮食调理

　　饮食得宜，可以养生、延年益寿，且可防病。在疾病治疗过程中或治疗后，通过饮食调理可避免疾病的进一步发展或复发，而有利于身体康复。

　　（1)注意营养合理调配饮食，对肉类、蛋类、新鲜蔬菜的摄取要全面，不要偏食。

　　（2)忌口鸡属阳，动风。MDS虚实夹杂，邪毒内空，助火动风之品宜忌，特别是阴虚火旺，出血，痰湿交阻者尤要注意。

　　（3)冬虫夏草炖鸭，冬虫夏草九，鸭75克，生姜3片，黄酒站，水200ml，适加盐油调味，文火炖2小时，饮汤食肉。治疗MDS，气阴不足，神疲乏力，舌淡红，脉细者。

　3.精神调理

　　肝气郁结与MDS的发病关系密切，有资料提出MDS发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激。因此提倡虚怀若谷，胸襟开阔，提高修养，在疾病调治过程中亦非常关键。

　 4.其他注意事项

　　1)感染：急性白血病 MDS中RA，RAS型演变为急性髓细胞白血病的发生率约为13%，此组病例生存期达50个月;MDS中RAEB与CMML组中则有35%～40%演变为急性髓细胞白血病，中位生存期仅14～16个月，RAEB-T演变位急性白血病，中位生存期为三个月。

　　2)出血： 约20%的MDS患者有出血表现，常见于皮肤，呼吸道，消化道等，也有颅内出血者。

　　3)本病目前尚缺乏有效的根本治疗法因此治疗应根据病情要术治疗个体化，由于大多数为老年，一般体质差，不能耐受强烈化疗，因此在治疗时要权衡利弊。

骨髓增生异常综合征一般护理

骨髓增生异常综合征护理

　　1、生活调理

　　非特异性的预防有增强体质的作用，饮食起居的合理安排、适当的运动如太极拳之类锻炼、散步，可以自我调节身体的失衡。MDS与情绪密切相关，情绪乐观、精神愉快对防病极有意义。

　　2、饮食调理

　　饮食得宜，可以养生、延年益寿，且可防病。在疾病治疗过程中或治疗后，通过饮食调理可避免疾病的进一步发展或复发，而有利于身体康复。

　　注意营养合理调配饮食，对肉类、蛋类、新鲜蔬菜的摄取要全面，不要偏食。

　　3、精神调理

　　肝气郁结与MDS的发病关系密切，有资料提出MDS发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激。因此提倡虚怀若谷，胸襟开阔，提高修养，在疾病调治过程中亦非常关键。

骨髓增生异常综合征饮食原则

　　一、骨髓增生异常综合症的食疗

(以下资料仅供参考，详细需咨询医生)

　　1、冬虫夏草炖鸭

　　冬虫夏草5g，鸭75g，生姜3片，黄酒5g，水200ml，适加盐油调味，文火炖两小时，饮汤食肉。治疗MDS气阴不足，神疲乏力，舌淡红，脉细者。

　　2.骨髓增生异常综合症患者吃什么对身体好？

　　注意营养合理调配饮食，对肉类、蛋类、新鲜蔬菜的摄取要全面，不要偏食。

　　① 供给易消化吸收的蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等，可提高机体抗癌力。其中牛奶和鸡蛋可改善化疗后蛋白质紊乱。

　　②进食适量糖类，补充热量。由于化疗可使其体内的糖代谢遭到破坏，糖原急剧下降，血液中乳酸增多，不能再利用;而且胰岛素功能不足加重。所以在化疗期间补充葡萄糖的效果较好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、马铃薯等含糖丰富的食物以补充热量。

　　③多吃有抗癌作用的食物，如甲鱼、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂皇浆等食物。

　　④维生素A和C有阻止细胞恶变和扩散，增加上皮细胞稳定性的作用，维生素C还可防止化疗损伤的一般症状，并可使白细胞水平上升;维生素E能促进细胞分裂，延迟细胞衰老;维生素B1可促进患者食欲，减轻化疗引起的症状。因此，宜多吃富含上述维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、芝麻油、谷类、豆类以及动物内脏等。

　　⑤进行化疗的患者，宜少量多餐，可进食凉食、冷饮，但有寒战的患者，则宜食用热性食物。鼓励进食易消化和清淡食物。特别是化疗期间嘱患者须多饮水，以稀释尿液，防止高浓度尿酸析出而发生结石。

　　⑥饮食多样化，注意色、香、味、形，以促进患者食欲;烹调食物多采用蒸、煮、炖的方法。

　　⑦有咀嚼、吞咽、消化吸收困难及特殊营养素缺乏者，可根据情况给予不同饮食及补充所缺乏的营养素，必要时给予复方营养要素饮食，以增加患者抵抗力，促进机体康复，提高生活质量。

　　宜吃补血食物

　　l)乌骨鸡肉：

　　乌骨鸡肉为雉科动物乌骨鸡的肉，即乌鸡肉。乌鸡肉味甘，性平，具有补血益阴，退热除烦的功效。适用于虚劳骨蒸、赢弱盗汗，身倦食少，消渴咽干、五心烦热及肌肉消瘦等阴亏血少、内热郁生之证。

　　2)龙眼肉：

　　龙眼为无患子科植物。龙眼的成熟果肉，即桂圆肉。龙眼肉性味甘平，无毒，自古被视为滋补佳品。具有补益心脾、养血安神的功效。龙眼肉补益心脾之效适用于心脾二虚所致的食少体倦、头晕目眩、身体虚弱等诸证。

　　3)桑塔：

　　桑棋有乌、白两种，以黑紫色者入药为佳。具有补肝益肾、滋阴养血之功效。桑塔适用于阴亏血水、眩晕耳鸣、津液缺乏、须发早白、神经衰弱及消渴便秘等证。桑植在应用时常与黑芝麻配伍，两药功效相似。

　　4)红糖：

　　红糖是禾本科植物甘蔗茎之汁，经炼制而成的赤色结晶体。红糖味甘，具有养血活血，补中暖胃的功效。

　　5)黑木耳：

　　黑木耳是生长在朽木上的一种食用真菌，具有较高的营养价值。黑木耳性味甘平，具有益气不饥、润肺补脑、轻身强志及和血养荣的功能。

　　3.骨髓增生异常综合症患者吃什么对身体不好？

　　1、 避免刺激性食物。

　　2、 禁烟酒。

　　3、 忌食难消化的食品。